Глава IX медицинская документация фельдшерско-акушерских пунктов

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Медицинские работ­ники, к сожалению, не всегда оценивают значимость этого момента и не фикси­руют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе. В то же время, ведение медицинской доку­ментации является одним из важных разделов работы каждого медицинского работника, который к тому же представляет известную сложность.

Медицинская документация - это документы установленной формы, пред­назначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, про­филактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других ме­роприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем вы­ступают медицинские учреждения, следовательно, работники медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответст­вующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно­диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие меди­цинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных кли­нических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании кото­рой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно слож­на, поэтому неправильное понимание или небрежность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Медицинская документация, офор­мляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ве­домственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Кроме того, медицинский работник должен постоянно помнить о юридиче­ской стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

В связи с современными тенденциями по совершенствованию деятель­ности фельдшерско-акушерских пунктов, необходимо единообразное офор­мление и ведение медицинской документации. В данных методических реко­мендациях представлены действующие формы медицинской документации и инструкции к их заполнению, используемые в деятельности фельдшерско- акушерских пунктов.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФАП

Медицинская карта амбулаторного больного

(форма №025/у)

Приложение № 2

к Приказу Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

от 22.11.2004 г. №255

Медицинская документация Форма №025/у-04_______________

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Утверждена Приказом

________________________________________________________________ Минздравсоцразвития России

(наименование медицинского учреждения)

_______________________________________________________________________ от 22.11.2004 г. №255

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(адрес)

Код ОГРН____________________________