Список литературы:

1. Канус. И.И., Олецкий В.Э. Острые отравления уксусной кислотой. Патогенез, клиника, диагностика, интенсивная терапия. /Методические рекомендации МЗ РБ// Минск, 1999 г. – 24 с.

2. Лужников Е.А., Костомарова Л.Т.. Острые отравления. М. Мед. 1989.

3. Лужников Е.А.. Клиническая токсикология. М. 2000.

4. Г. Могош Острые отравления. Диагноз. Лечение. Бухарест,1989

5. Клиническая токсикология детей и подростков. // И.В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин. // Т.1-2. С.-Петербург. 1994.

6. Oxford textbook of medicine / Weatherall D.J., ledingham J.G.G. et Warrel D.A. ed`s / 4th edi-tion, Oxford medical Publications, 2003.

3.3.50.

ТЕМА: ОСТРЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

ПРСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ: БАРБИТУРАТАМИ, БЕНЗОДИАЗЕПИНАМИ, НЕЙРОЛЕПТИКАМИ (Буянова А.Н.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Механизм действия психотропных препаратов. Стадийность развития отравлений.

2. Острые отравления барбитуратами. Патогенез, клиника.

3. Острые отравления бензодиазепинами. Механизм действия, клиника.

4. Острые отравления нейролептиками. Патогенез, клиника.

5. Интенсивная терапия острых отравлений психотропными препаратами.

В основе механизма действия психотропных веществ лежит их влияние на обмен нейромедиаторов головного мозга, способность к связыванию с синаптическими структкрами и воздействие на межнейронную передачу нервных импульсов. Точками приложения психофармакологических препаратов являются:

- ретикулярная активирующая система (средства, влияющие на процессы внимания, возбуждения, тревоги)

- лимбическая система (средства, регулирующие аффективные и эмоциональные процессы)

- гипоталамус (средства, влияющие на вегетативную нервную систему и звенья эндокринной системы)

Воздействие психотропных веществ на структуры нервной системы осуществляется через:

- рецепторы I класса ( ионотропные), контролирующие открытие ионных каналов. Они генерируют очень быстрый ответ мембраны нейрона, ускоряя трансмембранный ток ионов Са⁺⁺ , К⁺ , Nа⁺ , Сl^-

- рецепторы II класса (метаболотропные), активизирующие внутриклеточные биохимические системы через промежуточный (трансдукторный) G-белок. Они генерируют медленные метаболические ответы нервной клетки на воздействие психотропов.

Отравления психотропными препаратами составляют 70-75 % всех острых бытовых отравлений и часто имеют «смешанный» характер (микст).

Психоневрологичекие расстройства являются определяющими в клинической картине данных отравлений. Их развитие носит стадийный характер (4 стадии): 1 – засыпание; 2 – поверхностная кома; 3 – глубокая кома; 4 – пробуждение. Выраженность стадии зависит от тяжести отравления и качества оказанной медицинской помощи.

2.Барбитураты – производные барбитуровой кислоты легко всасываются в ЖКТ, транспортируются кровью (в свободной и связанной с альбуминами плазмы форме). Активность препарата определяет свободная фракция препарата. Выделяются почками.

По продолжительности действия подразделяются на: барбитураты длительного действия (8-12 часов); средней продолжительности (6-8 часов); короткого (4-6 часов) и ультракороткого действия ( 0,5-2 часа). Смертельной считается доза в 10 раз превышающая высшую разовую дозу одного из препаратов или их смеси.

Барбитураты блокируют 1-ю стадию дыхательной цепи митохондрий – окисление при участии NAD-зависимых дегидрогеназ, вызывая возникновение глубокого энергодефицита и снижение утилизации кислорода тканями коры головного мозга (быстрая утрата сознания, метаболический ацидоз, функциональные и структурные изменения в головном мозге).

Клиническая картина:

- психоневрологические расстройства, обусловленные отеком мозга, нарушением мозговой гемодинамики, тяжелым тканевым ацидозом, повреждением клеточных мембран определяют тяжесть отравления. Глубина их зависит от токсичности и дозы принятого яда и экспозиции (оглушенность, сопор, глубокий сон, поверхностная, а затем глубокая кома). Отсутствует стойкая очаговая симптоматика

- нарушения дыхания: в токсикогенной стадии – по аспирационно-обтурационному, центральному или смешанному типам; в соматогенной стадии – вследствие пневмонии

- нарушения функции сердечно-сосудистой системы

- мускариноподобный синдром

- трофические расстройства

- замедление моторики ЖКТ.

3. Транквилизаторы – производные бензодиазепина, хорошо всасываются в желудке и тонком кишечнике, быстро вступают в связь с белками плазмы крови. Метаболизм в печени. Выведение с мочой и калом. Смертельная доза – 1-2г. Токсическая концентрация в крови – 5-20 мг/л, смертельная – 50 мг/л.

Все бензодиазепины реализуют свое действие через бензодиазепиновые рецепторы, являющиеся частью рецепторного комплекса γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) - основного передатчика торможения в ЦНС путем активизации ГАМК-рецепторов (усиливается приток ионов хлора в эффекторные нейроны, гиперполяризация их, снижение чувствительности нейронов к возбуждающим импульсам).

Клиническая картина отравлений бензодиазепинами мало чем отличается от отравлений барбитуратами. Ведущими являются психоневрологические нарушения. Характерна мышечная гопотония различной степени выраженности. В тяжелых случаях на первый план выступают нарушения дыхания с присоединившимися сердечно-сосудистыми расстройствами.

4. Нейролептики – производные фенотиазина, бутирофена, тиоксантена, индола и пр. Хорошо всасываются из ЖКТ в кровь. Метаболизм в печени. Смертельная доза зависит от препарата и степени привыкания к нему.

Основной механизм действия неролептиков – блокада допаминэргических рецепторов лимбической системы. Обладают также адрено- и серотониноблокирующим действием. Являются мощными антипсихотическими средствами (психомоторное безразличие, экстрапирамидные нарушения).

Клиническая картина острых отравлений нейролептиками помимо стадийного развития общеневрологической симптоматики характеризуется возникновением специфичных синдромов (акинетико-ригидный, гиперкинетически-гипотонический, а также сочетание нескольких видов гиперкинезов).

Некоторые препараты фенотиазинового ряда обладают гепатотоксичностью, подавляют моторику желудочно-кишечного тракта, секрецию поджелудочной железы.

5. Интенсивная терапия острых отравлений психотропными веществами.

а) в тяжелых случаях начинается с восстановления витальных функций:

- коррекция дыхания (респираторная поддержка) – ведущее звено ИТ (санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи, ИВЛ, при необходимости – санационная бронхоскопия)

- устранение нарушений гемодинамики (вазопрессоры, антиаритметики, инфузионная терапия)

- купирование судорожного синдрома.

б) Удаление невсосавшегося яда из желудочно-кишечного тракта:

- промывание желудка через зонд (при отсутствии сознания – частые повторные промывания желудка после предварительной интубации трахеи, стимуляция и очищение кишечника для предотвращения повторного всасывания яда)

- введение энтеросорбента

- солевое слабительное (но не MgSO_4, т.к. его седативное действие может усугубить седативный эффект)

- высокие сифонные клизмы

в) Удаление всосавшегося яда:

- форсированный диурез (водная нагрузка, диуретики; при отравлении барбитуратами - обязательное ощелачивание крови)

- экстракорпоральные методы детоксикации:

гемодиализ (барбитураты длительного действия);

гемосорбция карбонатными сорбентами (нейролептики, бензодиазепины, барбитураты);

плазмаферез (все психотропные препараты)

г) антидотная терапия. При отравлениях бензодиазепинами – флумазенил (анексат) – антагонист бензодиазепиновых рецепторов (максимальная дозировка до 3-5 мг)

д) коррекция метаболизма

- устранение нарушений КОС

- применение антиоксидантов и антигипоксантов (вит Е, токоферол, унитиол, ретинол, большие дозы вит С, цитохром)

- увеличение энергетических ресурсов организма (в/венное введение концентрированных растворов глюкозы с инсулином, частичное или полное парентеральное питание)

- ликвидация микроциркуляторных нарушений с целью улучшения циркуляторных процессов в тканях (антиагреганты, препараты реологического действия)