Список литературы:

1. Anesthesia /ed. R.D. Miller fifth edition; Curchill Livingstone 2000

2. Протоколы обследования и лечения больных в отделении интенсивной терапии и реанимации приказ МЗ РБ N 202 от 12 августа 2004 г

3. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология / М. «Медицина», 2004

4. Бунятян А.А. и соавт. Руководство по анестезиологии / М. 1995 г.

5. Морган Дж.Эдвард. Клиническая анестезиология, – С.Петербург, 2000

6. Илюкевич Г.В. Олецкий В.Э. Регионарная анестезия. – Минск, 2006 г.

7. Илюкевич Г.В. Олецкий В.Э. Центральные нейроаксиальные блокады. - Минск, БелМАПО 2006 г. – 44. с.

ТЕМА: ПОКАЗАНИЯ И МЕТОДИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН (Римашевский В.В.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Показания и противопоказания для выполнения катетеризации центральных вен

2. Общие принципы, применяемые при катетеризации и эксплуатации вен

3. Осложнения пункции и катетеризации центральных вен

4. Устранение осложнений

1. Показания и противопоказания для выполнения катетеризации центральных вен

Показания:

1. исходная тяжесть состояния пациента, требующая массивной инфузионно-трансфузионной терапии, контроля ЦВД, многократных анализов крови;

2. полихимиотерапия

3. необходимость длительной инфузионно-трансфузионной терапии или инфузии гиперосмолярных растворов, парентеральное питание, трансфузия больших объемов крови и препаратов крови;

4. экстракорпоральная обработка крови;

5. отсутствие доступных периферических вен;

Абсолютные противопоказания:

1. инфекция в области предполагаемого сосудистого доступа;

2. флебит выбранной вены;

3. анатомические деформации.

Все абсолютные противопоказания относятся к месту выбранного сосудистого доступа, тогда как абсолютных противопоказаний к методу катетеризации центральных вен нет.

2. Общие принципы, применяемые при катетеризации и эксплуатации вен.

1. Определение местонахождения вены.

При любом способе катетеризации, когда пункция производится «вслепую», положение вены и направление пункции можно определить с помощью иглы малого диаметра (»поисковой иглы»), что уменьшает опасность травмирования и образования гематомы в случае прокола артерии. После нахождения вены тонкую иглу оставляют в ней в качестве ориентира и пунктируют вену пункционной иглой параллельно тонкой.

2. Профилактика воздушной эмболии

Во время канюляции вены всегда существует риск воздушной эмболии, особенно если пунктируется крупная вена. Это осложнение может возникнуть в результате просачивания воздуха через отверстие в вене, если диаметр катетера и пункционного канала не совпадают, при отсоединении от катетера шприца или системы для инфузии и т.д. для уменьшения опасности развития этого осложнения следует выполнить ряд условий:

• увеличить венозное давление в месте пункции за счет изменения положения тела больного (при пункции центральных вен) или наложения жгута (при пункции периферических вен);

• убедиться в герметичности соединения канюли иглы со шприцом;

• если больной в сознании, необходимо попросить его задержать дыхание пока система открыта; если больной на ИВЛ, можно в момент разъединения шприца и катетера увеличить давление в дыхательном контуре; и во всех случаях, отсоединяя катетер от шприца или капельницы, необходимо зажимать его отверстие пальцем.

3. Определение правильного положения катетера

Конец катетера, введенного для измерения центрального венозного давления или инфузионной терапии, должен находиться в крупной внутригрудной вене. Для предупреждения эрозии или перфорации верхней полой вены, правого предсердия или желудочка, что может привести к кровотечению в полость перикарда и тампонаде сердца, конец катетера следует располагать таким образом, чтобы он был выше места впадения вены в правое предсердие, над сердечной сумкой. Даже если дистальный конец катетера над верхней границей перикарда, возможна перфорация подключичной или плечеголовной вен с развитием гемоторакса или гемомедиастинума. Существуют ситуации, когда катетер специально вводят с полость правого предсердия (для аспирации воздуха при воздушной эмболии)

При первой возможности необходимо произвести рентгенологическое исследование грудной клетки для определения положения катетера в вене. При правильном положении дистальный конец катетера должен располагаться у взрослых не более чем на 2 сантиметра ниже линии, соединяющей нижние края обеих ключиц в местах их прикрепления к грудине. Если катетер введен в нижнюю полую вену, его дистальный конец не должен быть выше уровня диафрагмы. Однако, необходимо отметить, что стандартная рентгенография грудной клетки в прямой проекции не всегда информативна и может приводить к диагностическим ошибкам. Безопасен и информативен метод ультразвукового контроля расположения катетера, но он, как и рентгенологический, требует участия специалистов и дорогостоящего оборудования. С точки зрения возможности рутинного применения перспективным считается метод ЭКГ-мониторинга положения венозного катетера. Этод метод был впервые описан в 1949г. Геллерштейном. Автор предложил использовать катетер как униполярный электрод. Просвет катетера заполнялся раствором электролита и через специальный электропроводный мостик катетер соединяли с кабелем ЭКГ, ведущим к монитору, при этом о положении катетера судили по форме внутрипредсердной ЭКГ. Современный вариант контроля положения катетера предусматривает использование в качестве внутрипредсердного электрода металлического проводника Сельдингера. Проводник, находясь в вене надежно изолируется от окружающих тканей надетым на него катетером, оставляющим открытым в просвет сосуда только изогнутый кончик проводника. Наружный конец проводника с помощью специального провода и переключателя-адаптера подключается к монитору. При продвижении кончика катетера по вене форма регистрируемой ЭКГ существенно не отличается от обычной. При попадании катетера в полость правого предсердия наблюдается увеличение амплитуды зубца Р, который приобретает характерную заостренную форму. При вытягивании катетера в просвет вены форма ЭКГ возвращается к исходной, что служит ориентиром правильного стояния катетера. Если же при продвижении катетера форма ЭКГ не изменяется, можно предполагать, что катетер занимает неправильное положение.

4. Фиксация катетера.

Сразу после установки катетер должен быть надежно зафиксирован по двум причинам:

-катетер может переломиться или быть случайно пересеченным и унесенным током крови в полость сердца; «потерянный» катетер должен быть извлечен ввиду большой опасности инфекционных осложнений;

• фиксированный катетер не движется в вене, тем самым не раздражает интиму вены и не приводит к развитию местного тромбофлебита. Кроме того, фиксация катетера снижает вероятность развития инфекции за счет миграции бактерий с поверхности кожи по пункционному каналу. Для закрепления катетера на длительный срок рекомендуется его фиксация шелковыми швами.

5. Профилактика инфекции.

При постановке катетера необходимо строгое соблюдение правил асептики. При катетеризации необходимо стремиться создавать подкожный тоннель для разобщения места прокола кожи и пункции вены. Катетер после фиксации его к коже должен быть укрыт стерильной повязкой, которая, однако, не должна быть герметичной во избежание «эффекта термостата», что может способствовать более быстрому росту микроорганизмов в области пункции.

6. Уход за катетером, эксплуатация и профилактика тромбоза и эмболии.

При правильном уходе за катетером он может функционировать в течение нескольких месяцев без признаков инфекции и тромбоза. Для этого необходимо выполнение следующих условий:

-смена повязки в области катетера производится ежедневно, а при ее загрязнении – немедленно. При этом также необходимо соблюдение правил асептики;

-перед каждым введением в катетер лекарственных веществ, необходимо шприцем получить свободный забор крови. Если это не удается, а в катетер свободно вводится жидкость, это может свидетельствовать о выходе катетера из вены или о наличии висячего тромба, который действует как клапан. Переливать в такой катетер нельзя. Необходимо сначала подтянуть катетер и вновь попытаться получить кровь. Если это не удается, катетер подлежит замене;

-катетер, из которого нельзя получить свободный забор крови должен быть извлечен очень медленно с созданием отрицательного давления, чтобы извлечь висящий тромб. Категорически запрещается извлекать такой катетер быстрым движением;

-замена инфузионной системы проводится минимум один раз в 24 часа. Следует избегать заборов крови из системы. Для профилактики образования тромбов в катетере следует избегать больших перерывов между инфузиями или использовать гепариновые «заглушки». При инфузии высококонцентрированных и вязких жидкостей рекомендуется применять инфузоматы или гепаринизировать вводимые растворы (1 ЕД гепарина на 1-2 мл раствора). Гепарин препятствует образованию фибриновой пленки на стенках катетера и устраняет одно из условий для роста бактерий;

-рекомендации по поводу сроков замены катетеров противоречивы. Большинство авторов не рекомендуют производить замену катетера в отсутствие осложнений;

-после установки катетера необходимо всегда убедиться в отсутствие пневмоторакса (аускультация легких и рентгенография).