3. Осложнения пункции и катетеризации центральных вен.

При проведении пункции и катетеризации центральных вен возможно развитие самых разнообразных осложнений, как ранних, связанных непосредственно с процедурой катетеризации, так и поздних, обусловленных длительным нахождением катетера в вене.

Ранние осложнения наблюдаются среди всех больных, подвергающихся этой манипуляции в среднем в 14% случаев, частота их возникновения представлена в таблице 3. Часть из этих осложнений, таких как пункция артерии, пневмоторакс, воздушная эмболия и т.п., зависят во многом от опыта врача и могут быть сведены к минимуму углублением знаний по анатомии и адекватным профессиональным обучением.

Таблица 3.

Ранние осложнения катетеризации центральных вен.

Вид осложнения	%
Пункция артерии	2,2-6
Пневмоторакс	0,1-1,8
Воздушная эмболия	0,12-0,35
Гемморагическине осложнения в т.ч. -гематома -кровотечение из пункционного канала -гемоторакс	1,2-4,92 0,03-3,3 0,6-1,5 0,12-0,6
Паравенозное расположение катетера в т.ч. -в плевральной полости (гидроторакс) -в средостении (гидромадиастинум)	0,12-1,2 0,04-0,3 0,04
Неправильное расположение катетера в вене	3,0-19,0
Нарушения ритма сердца	1,0-3,0
Всего	4,8-23,0

4. Устранение осложнений Пункция артерии.

При пункции артерии необходимо сразу же извлечь иглу из сосуда и прижать место пункции пальцем в течение 5 минут (при пункции бедренной артерии- прижать на 15-20 минут, далее наложить давящую повязку на 30 минут плюс постельный режим в течение 4 – 6 часов).

Пневмоторакс.

Диагностика пневмоторакса:

-появление воздуха в шприце с раствором при проведении аспирационной пробы в процессе пункции вены;

-ослабление дыхательных шумов на стороне пневмоторакса;

-коробочный звук при перкуссии;

-рентгенография – легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка, при напряженном пневмотораксе- смещение средостения в сторону здорового легкого;

-аспирация воздуха при пробной пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии.

Лечение.

Если пневмоторакс менее 10% , то проводится ингаляция кислорода и рентген-контроль в динамике каждые 4 часа, при нарастании пневмоторакса более 10% необходимо наладить дренаж плевральной полости. Дренаж выполняется во втором межреберье по среднеключичной линии или в пятом межреберье по среднеподмышечной линии. Дренирование должно продолжаться до прекращения поступления воздуха. Удаление дренажа следует выполнять на фоне глубокого вдоха, во избежание попадания воздуха в плевральную полость. Если выделение воздуха не прекращается в течение 7-10 дней, следует ставить вопрос об оперативном устранении пневмоторакса.

Воздушная эмболия.

Диагностика:

-внезапная одышка, шумное глубокое дыхание, цианоз верхней части туловища, нарушение сознания, угнетение гемодинамики;

-при массивной воздушной эмболии – выслушивание хлюпающих шумов при аускультации сердца (шум мельничного колеса).

Лечение

Эффективного лечения нет. Предпринимается попытка эвакуации воздуха из верхней полой вены и правого желудочка через установленный катетер. Больного незамедлительно укладывают на левый бок с опущенным головным концом, проводится оксигенотерапия, при остановке кровообращения - инициация комплекса реанимационных мероприятий.

Гематома мягких тканей.

В области стояния катетера удаляется путем пункции или же, при небольших размерах специальные мероприятия не проводятся.

Кровотечение из пункционного канала.

Мимо катетера можно устранить, установив катетер большего диаметра, либо наложив «кисетный» шов вокруг катетера, либо прижатием места пункции с параллельным применением гемостатической терапии.

Гемо- и гидроторакс.

При массивном гемо- и гидротораксе производится дренирование плевральной полости и эвакуация плеврального содержимого с последующим динамическим рентгенологическим контролем.

Неправильное положение катетера в вене.

У 50% пациентов выявляются клинические признаки, указывающие на неправильное положение центрального венозного катетера:

-боль или дискомфорт в области шеи при попадании дистального конца катетера во внутреннюю яремную вену при катетеризации подключичной вены;

-повышение сопротивления введению раствора и плохой обратный ток крови из катетера при его нахождении во внутренней грудной вене.

Неправильное положение катетера в вене бывает значительно чаще, чем выявляется клинически, может быть причиной серьезных, иногда угрожающих жизни осложнений, поэтому крайне важен объективный контроль его положения в вене любыми доступными средствами.

Коррекция положения катетера:

-катетер в правом предсердии, желудочке или упирается в стенку вены – подтянуть катетер, пока он не достигнет верхней полой вены;

-катетер в подключичной вене с противоположной стороны – зафиксировать катетер. Перемещение не требуется;

-в яремной или грудной вене (подключичный доступ) – повторно ввести в катетер J-образный проводник, удалить катетер, по проводнику ввести длинный внутривенный катетер 18 калибра и аспирацией крови убедиться, что катетер стоит в вене. Далее, J-образный проводник можно провести в верхнюю полую вену, изменив положение пациента (подтягивая за руку в каудальном направлении и поворачивая голову и шею в сторону катетеризации для уменьшения угла между внутренней яремной и подключичной веной).

Нарушения ритма сердца

Предсердные или желудочковые аритмии связаны с раздражением правого предсердия или желудочка и обычно прекращаются после перемещения катетера в верхнюю полую вену. При продолжающейся аритмии требуется медикаментозное лечение.

Сепсис, связанный с катетеризацией центральных вен.

Центральные венозные катетеры – самая частая причина (10 – 15%) нозокомиальной инфекции крови в ОИТР (в США – 80000 эпизодов инфекций в год, что приводит к 2500-20000 летальных исходов и дополнительным расходам до 296млн – 2,3 млрд долл/год). Частота 2,8 – 10 инфекций на 1000 катетеро/дней, в среднем 4,1-6,1.

Возбудители: стафилококки, энтерококки, грамотрицательная флора, Candida.

Сепсис, обусловленный центральным венозным катетером – состояние, при котором один и тот же микроорганизм выделен и с кончика катетера и из крови, причем на катетере имеется компактный рост возбудителя (т.е. катетер служит источником инфекции, при колонизации микроорганизмы дают неплотный рост на поверхности катетера).

Пути распространения инфекции:

-через инфузионные системы;

-миграция вдоль пункционного канала;

-фиксация микроорганизмов, принесенных током крови на катетере.

Диагностика сепсиса, ассоциированного с венозным катетером

Инфекцию, обусловленную катетером можно заподозрить, когда у пациента имеется лихорадка, синдром системного воспалительного ответа плюс имеется одно из клинических состояний:

1) нет явных причин сепсиса, катетер установлен более 3-х суток назад;

2) гиперемия кожи воспалительного характера в области стояния катетера;

3) поступление гноя из катетеризационного канала.

При подозрении на катетеризационный сепсис, катетер следует удалить и отправить для бактериологического исследования

До 90% катетеров, удаленных в связи с подозрением на сепсис, оказываются при исследовании стерильными. Следовательно, новые пункции и катетеризации центральных вен подвергают больных неоправданному риску. Для того чтобы избежать его производят замену катетера по проводнику. Существует возражение, что такая методика способствует переносу инфекции со старого катетера на новый и следовательно персистированию инфекции. Однако, многочисленные исследования показали, что замена по проводнику не приводит к загрязнению вновь устанавливаемых катетеров. Данный способ рекомендуется как вполне безопасный. Он противопоказан лишь при ожогах и при нагноении в области стояния катетера. Тактика и лечение предполагаемого катетер-ассоциированного сепсиса представлены в таблице 5.

Таблица 5

Лечение предполагаемого сепсиса ассоциированного с ЦВК

Клиническая ситуация	Замена катетера	Эмпирическая антибиотикотерапия
Лихорадка	По проводнику	Не показана
Гнойное отделяемое из места пункции	Катетер удалить, другой венозный доступ	Ванкомицин(линезолид)
Протезы сосудов, клапанов	По проводнику	Ванкомицин(линезолид)+аминогликодид
Нейтропения	По проводнику	Ванкомицин(линезолид)+аминогликодид+цефалоспорины III
Упорная лихорадка при назначении АБ	Катетер удалить, другой венозный доступ	Противогрибковые препараты
Диссеминированный кандидоз	Катетер удалить, другой венозный доступ	Противогрибковые препараты

Тампонада сердца

Редко встречающееся, но угрожающее жизни осложнение. Частота - 0,3 – 2% случаев всех катетеризаций. Летальность 67 – 100%, возникает в различные сроки – от нескольких часов до 38 дней.

Механизмы тампонады:

-механическое повреждение стенок сердца или сосудов пункционной иглой, кончиком катетера или проводника;

-эрозия сосуда вследствие контакта с катетером;

-осмотическое повреждение миокарда или стенок сосудов гипертоническими растворами;

-повреждение миокарда вследствие стафилококкового сепсиса, гипоальбуминемии, анемии;

Основные клинические признаки тампонады сердца:

-внезапное ухудшение состояния;

-острая сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность;

-резкое повышение ЦВД, набухание вен шеи;

Диагноз уточняется при допплерэхокардиографии.

После установки диагноза больному показан срочный перикардиоцентез с удалением содержимого из перикарда, извлечение центрального венозного катетера, иногда может понадобиться перикардиотомия с ушиванием раны сердца.