Список литературы:

1. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. М., 1994.

2. Дарбинян Т.М. Руководство по анестезиологии. М. 1973.

3. Д.Морган Клиническая анестезиология. С.-Петербург. 2000.

4. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. 1984.

5. П.Барош. Клиническая анестезиология. М. 2004.

3.1.59.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ (Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Экстренные кардиологические вмешательства.

2. Плановые кардиологические вмешательства.

3. Особенности анестезии на фоне искусственного кровообращения.

4. Проблемы во время восстановления сердечного ритма.

5. Операции на аорте и крупных сосудах.

1. Экстренные кардиологические вмешательства

Показания для экстренных кардиологических вмешательств

• Ишемическая болезнь сердца

• Ранения сердца

• Тампонада перикарда

• Стойкая или повторная брадикардия с синкопе или гемодинамическими нарушениями при невозможности постановки временного трансвенозного водителя ритма

• Острая недостаточность кровообращения вследствие дисфункции клапана или протеза

• Подтверждение наличия хирургически доступных тромботических масс в легочной артерии

• Острая расслаивающая аневризма аорты с угрозой нарушения мозгового или органного кровоснабжения

Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия

Стабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия

Эквиваленты стенокардии

Скрытая или бессимптомная

Инфаркт миокарда

Внезапная коронарная смерть

Ишемическая кардиомиопатия

Показание для оперативного лечения - обструкция 75% площади коронарной артерии

Острый коронарный синдром

ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI)

Ишемические изменения без подъема сегмента ST (NSTEMI)

Отсутствие изменений со стороны сегмента ST или зубца T (UA)

Исследования конца 70-х 80-х поставили под сомнение эффект АКШ в плане роста продолжительности жизни. Методом выбора стала чрезкожная эндоваскулярная ангиопластика

Murphy ML, Hultgren HN, Detre K et al: Veterans Administration Cooperative Study. Treatment of chronic stable angina: A preliminary report of survival data. N Engl J Med 297:621, 1977

Kennedy JW, Kaiser GC, Fisher LD et al: Multivariate discriminant analysis of the clinical and angiographic predictors of operative mortality from the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 80:876, 1980

Чрескожная эндоваскулярная ангиопластика - 1977 г., Швейцария Andreas Gruentzig. Баллонная дилятация, атероэктомия, стентирование

Показания к чрезкожной ангиопластике:

Стабильная стенокардия.

Нестабильная стенокардия.

Эквиваленты стенокардии.

Острый инфаркт миокарда.

Объективные доказательства стеноза коронарной артерии:

Клинические

Ангиографические (d >1,5 мм)

Относительные противопоказания к чрезкожной ангиопластике:

Стеноз левой коронарной артерии.

Хроническая тотальная окклюзия.

Отсутствие проксимального участка.

Развитые коллатерали.

Диффузное поражение артерий и вен.

Анатомические особенности препятствующие ангиопластике

Осложнения

Острые - разрыв сосуда, окклюзия сосуда, микроэмболизация

Отдаленные - повторный стеноз, поздний тромбоз.

Выбор метода реваскуляризации

Фибринолиз

£ 3 часов с начала заболевания

Нет противопоказаний к тромболизису

Доступ к ангиопластике отсутствует, время более 90 мин, или разница лизис/пластика более часа

Ангиопластика

Позднее поступление более 3 часов

Противопоказания к тромболизису

Ангиопластика доступна, старт менее 90 мин, разница лизис/пластика менее часа

Группа риска, ЛЖН

Диагноз STEMI сомнителен

Тампонада перикарда

Фаза I – давление в перикарде ниже давления наполнения желудочков

Фаза II – давление в перикарде достигает давления наполнения, снижение сердечного выброса

Фаза III - давление в перикарде сравнивается с давлением наполнения левого желудочка

Диагностика

Триада Beck 1935 г.

Увеличение давления в яремных венах

Гипотензия

Глухие сердечные тоны

Парадоксальный пульс

Снижение АД на вдохе > 12 мм Hg

Признак Куссмауля

Увеличение венозного давления на вдохе

Причины: травма, оперативные вмешательства, перикардит, ятрогении, уремия, инфаркт миокарда, инфекции, ВИЧ

Немедленные лечебные меры: кислород, объем, положение лежа, подъём ног, инотропы, перикардиоцентез. ИВЛ – может снизить венозный возврат,

Проникающие ранения грудной клетки

Экстренное вмешательство. Главная задача сохранение перфузии мозга. Остальные меры на второй план

2. Плановые кардиологические вмешательства.

Функциональное состояние миокарда

Полноценное: отсутствие клинических проявлений сердечной недостаточности, гипертензия, сердечный индекс > 2,5 л/мин/м²; диастолическое давление в левом желудочке < 12 мм Hg; нормальная вентрикулограмма; нормальная подвижность и толщина стенок ЛЖ. Неполноценное: сократительная недостаточность сердца, недавний или множественные инфаркты, сердечный индекс < 2,0 л/мин/м², диастолическое давление в левом желудочке > 15 мм Hg; желудочковые дисритмии, области дискинезии, аневризмы

ИБС: состояния угрожающие для кислородного баланса

Снижение доставки O₂ : тахикардия, гипотензия, увеличение преднагрузки, гипокапния, спазм коронарных сосудов, анемия, гипоксемия, смещение кривой диссоциации гемоглобина рост pH, снижение содержания 2,3 дифосфоглицерата, снижение температуры.

Увеличение потребности: тахикардия, увеличение преднагрузки; увеличение постнагрузки; инотропы.

ИБС: подготовка к операции

Цели терапии:низкая частота сердечных сокращений; низкие давления наполнения, нормальные цифры артериального давления; низкий уровень инотропной стимуляции.

Терапевтические меры:Продолжение базовой терапии: нитраты, β-блокаторы, блокаторы Ca каналов. Продолжение инфузии нитратов и гепарина. Седация, кислород, постановка сосудистых магистралей после начала анестезии. Достаточная глубина вводной анестезии для интубации трахеи.Мониторинг, и своевременное устранение проблем

План анестезии

Премедикация

У пациентов с полноценным состоянием миокарда – Диазепам 0,1-0,2 мг/кг per os за 1-2 часа до операции, морфин – 0,1 мг/кг в/м за 30 мин

При сердечной недостаточности морфин – 0,05-0,08 мг/кг ± скополамин 0,002-0,003 мг/кг

Продолжение базовой терапии нитратами и β-блокаторами

ИБС: периоперационный период

Выявление ишемии: Боль. ЭКГ сегмент ST, V₆, V₅, V₄, II – ритм. Увеличение давления заклинивания легочной артерии, в меньшей степени ↓ сердечного выброса. Трансэзофагеальная эхография – появление новых областей гипокинезии стенки левого желудочка

Коррекция ишемии: Коррекция ЧСС и АД. Нитраты. β-блокаторы. Гепарин. Блокаторы Ca каналов. АИК. Внутриаортальная баллонная контрпульсация

3. Особенности анестезии на фоне искусственного кровообращения.

Подключение АИК: Нижняя полая вена. Восходящая аорта. Бедренная артерия. Дренаж из ЛЖ. «Отсос» из области операции. Перфудия - 50-60 мл/кг/мин

Крдиоплегия- 500-1000 мл раствора 25 ммоль/л K

Гепарин - стартовая доза 300-400 Ед/кг,поддерживающая 100 Ед/кг каждые 90 мин; Активированное тромбопластиновое время – 400 сек

(в норме 90-120 сек)

Опиаты: Фентанил – 20-50 мкг/кг стартовая доза, поддерживающая – 2-3 мкг/мин

Преимущества: Отсутствие непосредственного эффекта на миокард. Отсутствие изменений сократимости, автоматизма, проводимости, ответа на катехоламины. Отсутствие взаимодействия с сердечно-сосудистыми препаратами. Сохранение авторегуляции сосудов ЦНС, коронары, почки и др. Легко сочетаются с другими препаратами для анестезии. Не обладают специфической органной токсичностью. Послеоперационная анальгезия, подавление реакции на эндотрахеальную трубку.

Недостатки: Брадикардия и гипотензия во время вводной анестезии при сочетании с другими анестетиками. Мышечная ригидность во время вводной анестезии. Возможно пробуждение или присутствие сознания во время анестезии. Длительный восстановительный период после операции

Мощные летучие анестетики

Преимущества: Обеспечивают выключение сознания, мышечную релаксацию. Быстрое пробуждение. Снижение потребности миокарда в кислороде.

Недостатки: Кардиодепрессивное и вазодилатирующее действие. Сохранение рефлекторного ответа на Э/Т трубку и болевые стимулы. Недостаточная анальгезия в фазу пробуждения. Выраженная дрожь при пробуждении с повышением потребления кислорода

Гипнотики

В сочетании с опиатами могут привести к гипотензии. Период пробуждения увеличивается. Усиливается депрессия дыхания.

Мидазолам – минимальное депрессивное действия на сердечно-сосудистую систему. Пропофол – вазодилятация и отрицательный инотропный эффект (25-75 мг). Тиопентал – подобен пропофолу действует дольше (50-150 мг)

Закись азота: Обладает определенным кардиодепрессивным действием, что может иметь значение у пациентов с крайней степенью сердечной недостаточности. Накапливается в тканях, в особенности при гипотермии и способствует увеличению или образованию пузырьков газа в крови и газовой эмболии. Усиливает мышечную ригидность вызываемую опиатами. Ограничивает концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси

Мышечные релаксанты - выбор основывается на их побочных эффектах

4. Проблемы во время восстановления сердечного ритма.

Асистолия или блокада внутрисердечной проводимости

Водитель ритма. Хлорид кальция 1-2 г. Бикарбонат натрия – 50 ммоль

Инсулин 10 Ед ± 10 глюкозы. Фуросемид 3 мг с логарифмическим ↑ дозы 10-30-100 мг каждые 15 мин до обеспечения диуреза. Атропин до 2-2,5 мг/70 кг за 5-10 мин. Изопротеринол – 0,5-10 мкг/мин

Наджелудочковая тахикардия

Согревание до 37 С, Коррекция электролитных нарушений (K, Mg). Коррекция pH CO₂, Ht. Положение центральных катетеров. Водитель ритма. Синхронизированная кардиоверсия (вн. эл - 5-10 Дж). Аденозин 6, - 12 мг, Оубаин 0,1-0,2 мг или дигоксин 0,25-1 мг. Пропранолол 0,5-3 мг или Эсмолол 25-75 мг, затем инфузия – 5-200 мкг/кг/мин. Дилтиазем 5-25 мг за 1-3 мин затем инфузия . Новокаинамид – 100 мг кажд 5 мин до 5-15 мг/кг, затем инфузия 1-4 мг/мин

Возвратная желудочковая тахикардии или фибрилляция желудочков

Согревание до 37 С, Коррекция электролитных нарушений (K, Mg). Коррекция pH CO₂, Ht. Положение центральных катетеров. АД, ДЗЛА, СВ. Лидокаин 1-2 мг/кг, затем болюс 2-4 мг/мин. Дефибрилляция – вн. эл. 10-60 Дж. Новокаинамид. Бретилиум – 5-10 мг/кг за 10 мин 1-2 мг/мин. Амиодарон – 150 мг, затем 300 мг/ч

5. Операции на аорте и крупных сосудах.

Операции на брюшной аорте

Операции на грудном отделе аорты

Операции на сосудах нижних конечностей

Каротидная эндартериоэктомия

Операции на брюшной аорте

Моменты риска

Вводная анестезия

Наложение зажима на аорту

Снятие зажима с аорты

Ранний послеоперационный период

Мониторинг

Центральный венозный катетер

Артериальный катетер

Мониторинг температуры

Катетер Сван-Ганса - существенное нарушение функции ЛЖ (фракция выброса < 30%, креатинин более 2,0 мг/дл, легочное сердце)

План анестезии

Различные методики анестезии

Комбинация общей и эпидуральной анестезии

Набор вазоактивных препаратов: нитропруссид, нитроглицерин, фенилефрин, эсмолол.

Эпидуральная анестезия ± (8 мл – болюс, 4-6 мл/час)

Операции на грудной аорте:

Подготовка: 15 доз крови. 15 доз СЗП. Раздельная интубация легких. Венозный доступ. Частичное ИК

Проблемы: Состояние спинного мозга. Состояние почек. Состояние кишечника. Свертывание крови.

Операции на сосудах нижних конечностей

Общая анестезия

Комбинированная общая и регионарная анестезия

Спинномозговая или эпидуральная анестезия

Анальгезия в послеоперациаонном периоде эпидурально: бупивакаин 0,0625% ± фентанил 2 мкг/мл, скорость - 2 мл/час + болюс 2-4 мл по требованию

Каротидная эндартериоэктомия

Цели анестезии: Предупреждение ишемических эпизодов со стороны ЦНС и сердца. Контроль артериального давления и ЧСС. Обезболивание. Восстановление сознания в конце операции.

Общая анестезия с набором вазоактивных преператов: эсмолол. нитропруссид, фенилэфрин.

Регионарная анестезия – блокада глубоких (С₂-С₄) и поверхностных ветвей шейного сплетения