Список литературы:

1. Руководство по анестезиологии. В двух томах. Пер. с англ. / под ред. А.Р. Эйткенхеда, Г. Смита. – М., Медицина, 1999г.- 488 с.

2. Дж. Эдвард морган-мл., Мэгид С. Михаил Клиническая анестезиология: книга 2-я / пер. с англ. – М. – СПб.: Издательство БИНОМ – Невский диалект, 1998. – 431с.

3. Шейман Д.А. патофизиология почки. Пер. с англ. – 2-е изд., испр. – М.-С.Пб: «Издательство БИНОМ» – «Невсий Диалект», 1999. – 340 с.

4. Anesthesia (fifth edition). Ed by R.D. Miller. – 2000. – Churchill Livingstone.

5. Schirier R.W. (editor). Renal and Electrolyte Disorders, 4th ed. Little, Brown, 1992.

3.1.62.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ, ЛОР ПРАКТИКЕ, ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРИИ И СТОМАТОЛОГИИ (Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Обезболивание при офтальмологических операциях.

2. Обезболивание в челюстно-лицевой хирургии.

3. Обезболивание в стоматологии.

4. Обезболивание при операциях на ЛОР органах.

Обезболивание при офтальмологических операциях.

Большинство оперативных вмешательств производят под местным обезболиванием, однако все шире применяется общее обезболивание или сочетание местного обезболивания с препаратами, обеспечиваю­щими атараксию. Показаниями к общему обезболиванию в глазной хирургии являют­ся: обширность, длительность и травматичность операции, психи­ческие нарушения и детский возраст.

Основная задача анестезиолога при проведении обезболивания:

1) профилактика повышения внутриглазного давления, которое мо­жет возникнуть при тошноте, рвоте, кашле, сжимании век, чиханье и т.д. В нормальных условиях внутриглазное давление на 10-20 мм рт.ст. выше атмосферного. Оно зависит от динамического равновесия между количеством внутриглазной жидкости, продуцируемой цилиарным телом и ее оттоком в шлеммов канал. Любое быстрое увеличение кровенаполнения глаза - кашель, рвота, венозный застой или острый артериальный гипертонический криз - повышают внутриглазное давление, так как отток внутриглазной жидкости не успевает компенсировать повышенный внутриглазной объем крови. Особенно опасны в этом отношении кашель, рвота, гипоксия и гиперкапния. Повышение внутриглаз­ного давления создает угрозу истечения внутриглазной жидкости (например, при экстракции катаракты), ведущую к слепоте.

Повышение внутриглазного давления может возникнуть на любом этапе оперативного лечения - до начала операции, во время нее и в раннем послеоперационном периоде. Любой метод премедикации, ане­стезии и любой препарат нужно рассматривать с этих позиций;

2) профилактика рефлекторного слезотечения;

3) профилактика патологических рефлексов, возникающих при раздражении образований глаза, тракции глазных мышц. Наиболее час­то она проявляется в виде окулокардиального рефлекса (брадикардия вплоть до остановки сердца), реже окулогастрального (рвота, икота) или окулореспираторного (задержка дыхания, ларингоспазм) рефлексов. Все офтальмологические операции можно разделить на две груп­пы: внутриглазные и внеглазные. К первым относятся операции по по­воду острой и хронической глаукомы, катаракты, удаление инородных тел, отслойки сетчатки; ко вторым - операции на слезном мешке, ве­ках, орбитах, окологлазных мышцах.

Действие различных факторов и медикаментов на внутриглазное давление.

Внутриглазное давление
повышают	понижают	не изменяются
Деполяризующие мышечные релаксанты Атропин Чрезмерное разгибание атланто-затылоч-ного сочленения Положение Тренделенбурга Возбуждение, кашель, натуживание Гииеркапния Инфузия гипертонических растворов Повышение ЦВД	Барбитураты Фторотан Изофлюран Севофлюран Эфир Тубокурарин-хлорид Наркотические анальгетики Ганглиоблокаторы Ретробульбарное введение новокаина. Инфузия гипотонических растворов. Диуретики	Закись азота

Премедикация: №1 Накануне операции перед сном внутрь: фенобарбитал - 0,1г; ноксирон - 0,2г; триоксазин - 0,3-0,6г; супрастин - 20-25 мг. За 40 мин до операции внутримышечно или за 5-10 мин внутривенно атропина сульфат - 0,3-0,7 мг, или метацин - 0,5-0,7 мг, или 3 скополамина гидробромид - 0,25-0,5 мг; промедол - 20-40 мг, или омнопом - 20 мг, или морфина гидрохлорид - 10 мг (одна­ко он часто вызывает рвоту, повышая внутриглазное давление).

№ 2 Накануне операции перед сном внутрь: фенобарбитал или ноксирсн - 0,2 г; дипразин - 25-30 мг или димедрол - 0,1 г, диазепам - 5-10 мг. За 40 мин до операции . в/м или за 5-Ю мин в/в: атропина сульфат - 0,3-0,7 мг, или метацин - 0,5-0,7 мг, или скополамина гидробромид - 0,25-0,5 мг; промедол - 20-40 мг, или омнопон - 20 мг, или морфина гидрохлорид - 10 мг, или дроперидол - 2,5 мг, фентанил - 0,05 мг.

Опасность окулокардиального рефлекса наиболее велика при опе­рациях по поводу косоглазия (у детей). Для предупреждения этого рефлекса используют ретробульбарную анестезию. Ряд авторов реко­мендуют полуторные дозы атропина и по очень строгим показаниям ß-блокаторы. Использование больших доз атропина нежелательно из-за опасности гипертермии. Целесообразно вводить атропин в обыч­ной дозе, а при возникновении окулокардиального рефлекса дополни­тельно ввести его в/в. Широко используют транквилизаторы и атарак-тические препараты. В настоящее время все шире применяют седуксен в/м или в/в в дозе 5-10 - 15 мг. Из наркотических анальгетиков используют только промедол, так как морфин часто вызывает рвоту, особенно опасную при внутриглазных операциях.

Общая анестезия. Наиболее часто используют масочную или назофарингеальную анестезию фторотаном, изофлюраном, севофлюраном в потоке закиси азота с кислородом (2:1), эндотрахеальный наркоз со спонтанной вентиляцией и различные вырианты неингаляционного обезболивания - атаральтезию, НЛА и кетаминовый наркоз (последний почти исключительно у детей). Методика анес­тезии не отличается от общепринятой. Для вводного наркоза применя­ют 1% р-р гексенала и тиопентал-натрия. Для интубации трахеи используют тубокурарин-хлорид. Интубация трахеи должна быть быстрой и нетравматичной. Наркоз следует поддрживать в стадии III₂, так как глазное яблоко должно быть неподвижным. Косвенным показателем внутриглазного давления является арте­риальное давление. Их снижение и повышение идет параллельно.

Эндотрахеальный способ с ИВЛ показан у больных с дыхательной недостаточностью, у новорожденных и грудных детей при очень дли­тельных вмешательствах (микрохирургия).

Во время пробуждения следует остерегаться возбуждения, натуживания, кашля, рвоты, поэтому экстубацию нельзя производить при слишком поверхностном наркозе. Для профилактики кашля и посленаркозной рвоты следует за 5 мин до экстубации в/в ввести дроперидол -2,5 мг.

Выбор анестезии:

Травма наиболее часто встречается у детей. Главная опасность полный желудок (регургитация, аспирационный синдром и усиление по­ражения глаза). Целесообразно отсрочить вмешательство на 2-3 часа (если это можно). Очистить желудок. Если время не терпит, то во вре­мя вводного наркоза и интубации принять меры по профилактике регургитации и аспирации.

Косоглазие. Главная опасность - окулокардиальный рефлекс. В премедикации используют атропин в возрастных дозах, в искоючительных случаях дополнительно ß-блокаторы (например, анаприлин в дозе 10-20 мг). Во время вмешательства - ЭКГ. Можно рекомендовать атаральгезию, назофарингеальный наркоз фторотаном, изофлюраном, севофлюраном или введение кетамина в/м на фоне седуксена. При развитии брадикардии в/в вводят атропин.

Удаление катаракты и кератопластику чаще производят у больных пожилого возраста. При сопутствующих заболеваниях требуется специаль­ная подготовка и учет влияния лекарственных препаратов. Из премедикации исключают морфин. При длительных вмешательствах, в частности при кератопластике, осложненной адгезивными процессами между радужкой и роговицей, показан эндотрахеальный наркоз. Необходимо применять все меры, предупреждающие кашель и внутриглазное давление не толь­ко во время интубации, но и при экстубации.

Глаукома. В премедикации используют миотики, диакарб в дозе 250 мг или глицерин внутрь. Ретробульбарное введение мест­ных анестетиков противопоказано из-за опасности кровотечения. Вме­шательство осуществляют под эндотрахеальным наркозом, учитывая, что сукцинилхолин может вызвать повышение внутриглазного давления. Этот препарат используют с осторожностью или за­меняют его недеполяризующими миорелаксантами.

Отслойка сетчатки. Вмешательство часто выполняют у детей, что требует усиленной премедикации, и у больных старше 40 лет.

Удаление глаза производят под эндотрахеальным наркозом. При одновременном протезировании операция может длиться более часа. Наибольшая опасность окулокардиальный рефлекс.

Обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.

Основными трудностями проведения общей анестезии в хирургичес­кой стоматологии следует считать интубацию трахеи, когда открывание рта у больного ограничено и невозможно провести ларингоскопию для визуального осмотра гортаноглотки; технику проведения анестетиков, кислорода и защиту дыхательных путей от аспирации; создание свободного операционного поля на лице и в полости рта больного; поддержание адекватного газообмена в результате свободной проходимости верхних дыхательных путей во время пробуждения и в послеоперационном перио­де.

Выбор анестетика для введения в наркоз зависит в основном от применяемой методики интубации трахеи. В большинстве случаев можно использовать барбитураты короткого действия или препараты для НЛА. Одной из характерных особенностей введения в наркоз является трудно выполняемая принудительная масочная вентиляция на фоне миоплегии, у больных с микрогенией или какой-либо другой патологией с подобными изменениями, а также у больных с пластикой неба филатовским лос­кутом с задней стенки глотки и языка, нейрофиброматозным или гемангиоматозным поражением гортаноглотки. Если позволяют условия, то во время масочной вентиляции необходимо использовать ротовые или носо­вые воздуховоды.

Интубация трахеи. Анатомо-топографические нарушения челюстно-лицевой области, определяющие особенности этого наиболее ответственного этапа анестезии, редко бывают единичными. Как правило, они представ­ляют собой патологический комплекс, выраженность которого зависит от причины и давности заболевания, размеров поражения, возраста больного, количества предшествующих операций.

Для анкилоза височно-нижнечелюстного сустава отсутствие движе­ний нижней челюсти вплоть до полной невозможности открыть рот. Недоразвитие нижней челюсти, ограничение ее подвижности, смещение подбородка назад при­водят к сужению просвета гортаноглотки, гипертрофии языка и мягкого неба, перемещению кзади корня языка и надгортанника, которые меха­нически сдавливают дыхательные пути. Как прави­ло, интубационная трубка, проведенная через голосовую щель, упирает­ся в изгиб на передней стенке гортани и не проскальзывает в трахею. Особенности интубации трахеи при рубцовых деформациях определяют расположение рубцов в ротовой полости, приводящие к вывороту губ, микростоме и ограничению движений нижней челюсти, степень проходимости носовых ходов, подвижность в шейном отделе позвоночника. Особые трудности встречаются при интубации трахеи у больных с микрогенией лица: верхняя челюсть выступает вперед, а скошенная ли­ния подбородка создает так называемое птичье лицо. Достаточное открывание рта при микрогении и надежда на успешную ларингоскопию часто обманчивы, так как ларингоскоп, введенный в полость рта вверх и в передне-заднем направлении, не удается ротировать книзу для достижения пра­вильной позиции. Значительные изменения челюстно-лицевой области бывают при де­фектах и деформациях лица. Эта патология не поддается определенной систематизации с учетом изменений как мягких, так и костных тканей лица.

Интубация трахеи у больных с переломами челюстей требует бдительности. Интубация трахеи аналогична таковой у больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.

У больных с патологией челюстно-лицевой области можно исполь­зовать назотрахеальную интубацию и интубацию через трахеостому. Введеиие интубационной трубки через нос возможно с помощью прямой ла­рингоскопии, вслепую при использовании миорелаксантов, под контролем дыхания, по проводнику, с помощью боковой рентгеноскопии шеи. Самой эффективной и безопасной мето­дикой является назо- или оротрахеальная интубация под контролем боковой рентгеноскопии шеи, менее безопасна интубация на фоне са­мостоятельного дыхания. Очень хорошо выполнять интубацию используя в качестве проводника фиброскоп!

Показания к трахеостомии в целях интубации трахеи у больных с челюстно-лицевой патологией должны быть строго ограниченными в свя­зи с тем, что правильный выбор одной из методик оро- или назотрахеальной интубации позволяет выполнить ее практически при любых заболеваниях челюстно-лицевой области.

В последние годы в челюстно-лицевой хирургии находят распростра­нение две методики интубации трахеи: с использованием волоконной оптики (фиброскоп) и интубация на фоне ИВЛ, проводимой по методу инжекции. Поддержание анестезии может осуществляться любым общим анестетиком или их комбинацией. Целесообразно проведение аппаратной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции на фоне миоплегии. Можно обратить внимание лишь на отдельные факторы. Во-первых, некоторые операции, связанные с устранением дефек­та и его одновременный замещением, продолжительны (до 12 час) со значительной кровопотерей. Во-вторых, ряд заболеваний, требующих хирургической коррекции, заставляют анестезиолога активно вмешиваться в предоперационнную подготовку.

Период выведения из анестезии больных, оперированных по поводу заболеваний челюстно-лицевой области имеет существенные особенности. Операционная рана в полости рта или в приротовой области не позволяет провести туалет полости рта в том объеме и в тех условиях, которые имеются в общехирурги­ческой анестезиологии.

Нередко пробуждение больного происходит при межчелюстной фик­сации, исключающей какой-либо осмотр полости рта. В подобном слу­чае туалет полости рта и извлечение тампона необходимо производить до наложения межчелюстной фиксации. Указанные особенности по окон­чании операции, при экстубации требуют восстановления адекватного самостоятельного дыхания у больного, активного мышечного тонуса, глоточных и гортанных рефлексов.

Общая анестезия у больных с флегмонами челюстно-лицевой области представляет наибольшие трудности.Гнойно-воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области, как правило являются ургентными, поэтому анестезия строится в зависимости от объема, продолжительности и травматичности операции, состояния больного и проходимости верхних дыхательных путей и может быть в/венная, ингаляционная, а иногда и эндотрахеальная с ИВЛ.

Несколько слов о применении анестезии в амбулаторной стоматологии: это ингаляция анестетика через маску до выключения сознания и выполнение зубоврачебной процедуры (если она кратковременна) и при необходимости продлить обезболивание - после снятия маски про­водят инсуфляцию анестетика через носовой катетер (чаще всего за­кись азота).

Обезболивание при оториноларингологических операциях.

В последние годы общая анестезия все более успешно конкурирует с местной анестезией в этой области. Проведение общей анестезии у этой категории боль­ных требует достаточно большого опыта и высокой квалификации анестезиолога. Своеобразен подход к интубации и переинтубации больного при ларингэктомии и ларингофиссуре.

Специфические анестезиологические проблемы при этих операциях следующие:

1) особенности подведения анестетических смесей при операциях в полости рта и на дыхательных путях;

2) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей боль­ного (постоянная аспирация крови и слизи);

3) создание "сухого" (бескровного) операционного поля при не­которых операциях.

Подготовка больных к операции должна учитывать длительность воспалительных процессов, прие­м глюкокортикостероидов, операции по поводу рака гортани у ослабленных пожилых больных, подвергавшихся лучевому и химиотерапевтическому лечению.

Премедикадия не отличается от общепринятой в анестезиологии. Безусловно, требуется назначение атропина в обычной дозе. Применяют седуксен, дроперидол, промедол или их комбинации.

Для введения в наркоз наиболее часто применяют барбитураты корот­кого действия. Для поддержания анестезии хо­рошо зарекомендовал себя фторотан, изофлюран, севофлюран с закисью азота и кислородом, НЛА и различные модификации атаральгезии. У детей показано применение кетамина (кеталара), что определяется отсутствием у него депрессорного влияния на дыхание и сердечно-сосуди- стую систему. Кроме того, с помощью кеталара можно начать анестезию с введения препарата в/м непосредственно в палате (7-8 мг/кг).

Применение мышечных релаксантов не отличается от других хирургических вмешательств. При общей анестезии с интубацией трахеи во время сравнительно коротких операций удобнее применять ручную уп­равляемую вентиляцию. Это позволяет лучше координировать манипуля­ции анестезиолога и хирурга. При длительных и травматических хирур­гических вмешательствах предпочтение следует отдать автоматической ИВЛ. В ряде случаев при операциях по поводу сильно кровоточащих тканей (опухоли, гемангиомы и др.), когда локализация опухоли тако­ва, что интубация через рот невозможна и связана с риском кровоте­чения, вначале накладывают трахеостому, а затем интубируют через трахеостому и проводят ИВЛ.

Тонзилэктомия - одна из наиболее распространенных операций в оториноларингологической практике. У детей при тонзилэктомии или адено-тонзилэктомии более целесообразна общая анестезия, ибо выполне­ние этой операции при местной анестезии наносит большую психичес­кую травму ребенку. Выгоды интубации трахеи у детей значительно превышают недостатки.

Методика анестезии у детей. Снотворные накануне операции назначаются только старшим детям. За 30-40 мин до поступления в операционную в/м вводят седуксен из расчета I мг на год жизни ребенка и атропин по 0,1 мг на год (но не более 0,5 мг). Можно ввести вместо седуксе­н, дроперидол (0,25 мг/кг ) или кеталар.

Введение в наркоз. Дыхание самостоятельно через маску наркозного аппарата смесью закиси азота с кислородом (2:1 или 3:1). Постепен­но добавляют к газовой смеси фторотан, изофлюран, севофлюран, начиная с небольшой дозы (0,1 об. %). После утраты сознания производят венепункцию и вводят 5-10 мг седуксена, 30-40 мг сукцинилхолина. При тонзилэктомии выполняют назотрахеальную интубацию; если же предполагается адено-тонзилэктомия то интубируют через рот. У детей старше 10 лет введение в наркоз выполняют с помощью 1% раствора тиопентал-натрия. Общая доза до 12 мг/кг.

Поддержание анестезии - с помощью закиси азота с кислородом (2:1). Миорелаксанты, как правило, больше не вводят, и при восстановлении самостоятельного дыхания проводят вначале вспомогательную вентиляцию, затем переводят боль­ного на самостоятельное дыхание. После окончания операции, тщатель­ного гомеостаза и туалета носоглотки прекращают подачу закиси азо­та. После полного восстановления адекватного спонтанного дыхания и пробуждения ребенка удаляют интубационную трубку и катетер из носо­вого хода.

При операциях в полости носа, на носовой перегородке и ракови­нах предпочтение отдают эндотрахеальной анестезии с ИВЛ. При оперативных вмешательствах на придаточных пазухах и в полости носа, помимо надувной манжетки, необходима тампонада глотки влажным мар­левым тампоном. Этим предупреждаются попадание крови в желудок и послеоперационная рвота.

Операции в области уха. Вводный наркоз и интубация не отличают­ся от обычно применяемых в анестезиологии. Выбор анестетика диктуется следующими соображениями:

1) область уха не является шокогенной зоной и поэтому воз­можно проведение поверхностного наркоза;

2) к моменту окончания операции должно быть полное восстанов­ление сознания и защитных рефлексов;

3) необходимость применения электроаппаратуры в операционной исключает употребление взрывоопасных анестетиков.

Этим требованиям наиболее отвечают закись азота в комбинации с кислородом (2:1 и 3:1) и фракционное введение по ходу операции барбитуратов или НЛА. Эта методика требует релаксантов и ИВЛ.

Операции на гортани. Производить ларингэктомию при злокачес­твенных опухолях (часто одновременно с удалением лимфоузлов шеи) и некоторые пластические операции по поводу стеноза гортани лучше всего под общих эндотрахеальным обезболиванием с ИВЛ. При больших опухолях и стенозе гортани, когда невозможна интубация, необходи­мо предварительно произвести наложение трахеостомы.

Большое значение имеет техническая сторона ведения общего обез­боливания: выбор трахеостомической трубки, способ ее фиксации и присоединения к наркозному аппарату. Желательно использовать армированные трубки, не меняющие прос­вет при перегибе. При отсутствии армированной трубки могут быть применены металлическая или резиновая трахеостомические канюли с надувной манжеткой или укороченная обычная интубационная трубка, которую на уровне раны соединяют конектером с адаптером наркозного аппарата.

Вводный наркоз 1% р-р тиопентала натрия, седуксена, сукцинилхолина. Поддержание наркоза закисью азота с кислородом и НЛА, можно тиопентал натрия дробно. С оконча­нием операции должно восстановиться спонтанное дыхание и сознание. Тщательная аспирация из трахеи и бронхов.