Список литератур ы:

1. Приказ Минздрава № 26 от 09.02.1993г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии в Республике Беларусь».

2. Приказ Минздрава № 184 от 05.10.1992г. «О дальнейшем совершенствовании анестезиологической и реанимационной помощи детям в республике».

3. Приказ Минздрава № 261 от 15.10.1993г. «О дальнейшем совершенствовании токсикологической службы в Республике Беларусь».

4. Дамир Е.А. Юридические подходы к решению анестезиологических вопросов. Методические рекомендации. –М. 1990.

5. Зверев В.В., Кононенко В.И. Клинические, этические и юридические проблемы в анестезиологии-реаниматологии. Учебное пособие. – Харьков. 2001.

6. Черняковский Ф.Р. Организация отделения анестезиологии-реаниматологии. – М. 1992.

3.1.5.

ТЕМА: МОНИТОРИНГ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И НТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Гемодинамический мониторинг.

2. Пульсоксиметрия.

3. Газовый мониторинг.

4. Мониторинг в послеоперационном периоде.

«Вечная бессонница — цена безопасности» — это часто цитиру­емый свободный перевод девиза Ассоциации анестезиологов Ве­ликобритании и Ирландии, которая опубликовала руководство по мониторингу в анестезиологии. Проведенные исследования вы­явили увеличивающееся число ошибок в использовании наркоз­ной аппаратуры, так же как и неспособность распознавать важ­ные клинические симптомы угрожающей опасности во время анестезии, что было подтверждено рядом громких судебно-ме­дицинских процессов, прошедших в Великобритании. Эти собы­тия совпали со значительным усовершенствованием конструкции нескольких эффективных и удобных для использования монито­ров в виде блоков, встроенных в наркозные аппараты или нахо­дящихся рядом с ними.

В рекомендациях Ассоциации анестезиологов прежде всего ука­зано, что анестезиолог обязан находиться рядом с больным в те­чение всего периода анестезии и обеспечить точную запись всей процедуры. Это утверждение может удивить тех, кто не знаком с практикой работы в операционной, но оно понятно специалис­там-анестезиологам, которые знают, что непрерывный поток больных во время операционного дня, необходимость проверять вводимые препараты, уделять внимание больным в послеопераци­онной палате и многое другое способны отвлекать анестезиолога от его основного рабочего места — рядом с пациентом.

Далее в руководстве подчеркивается:

• Мониторинг должен начинаться до вводной анестезии и про­должаться до конца полного пробуждения больного.

•Наркозный аппарат должен быть снабжен устройствами, раз­решающими своевременное распознавание нарушения поступ­ления кислорода (утечки и разъединения) или создания вы­сокого давления внутри дыхательной системы.

•Должен осуществляться непрерывный мониторинг показателей вентиляции легких и кровообращения больного.

•Надлежащий мониторинг должен быть обеспечен даже при самой кратковременной анестезии.

•Если пациента необходимо транспортировать, особенно если он находится под действием анестезии или в бессознательном состоянии, соответствующий мониторный контроль должен быть неотъемлемой частью процесса транспортировки.

•Когда больного переводят в послеоперационную палату или другое соответствующее отделение, должны быть даны четкие инструкции относительно продолжения мониторинга и соот­ветствующие средства контроля должны быть доступны в те­чение восстановительного периода.

Мониторы при помощи датчиков измеряют различные физи­ческие процессы в организме больного и преобразуют их в элек­трические сигналы, которые отражаются на дисплее. Информа­ция с дисплея считывается врачом или медсестрой. Дисплей может быть визуальным или звуковым, или и тем и другим. Ви­зуальные дисплеи бывают аналоговыми (непрерывная шкала-ци­ферблат, как на обычных часах) или цифровыми. Может быть предусмотрена возможность регистрации сигналов на бумажной диаграмме, ленте или диске. Те же самые сигналы используют для подачи тревоги, если показатели больного выходят за пре­делы выбранного диапазона.

Сигналы могут также использоваться для управления лечеб­ным процессом. Например, в эксперименте сигнал монитора нервно-мышечной блокады подавал команду на введение допол­нительной дозы миорелаксанта при помощи электромеханичес­кого шприца. Это пример управления с обратной связью.

Наиболее полезны мониторы, дающие информацию об изме­нениях важных параметров, которые не могли бы быть замече­ны врачом, использующим только собственные органы чувств. Мы можем ощущать пульс и наблюдать характер дыхания и, пользуясь часами, точно сосчитать их частоту, но мы не можем контролировать электрическую активность сердца без электрокар­диограммы (ЭКГ).

Несмотря на огромный вклад, сделанный в обеспечение бе­зопасности больного микроэлектронной промышленностью за счет создания и внедрения сложных контролирующих приборов, следует заметить, что самыми лучшими мониторами остаются глаз, ухо и пальцы врача. Инструменты должны дополнять их, но не занимать их место.

Эргономика — отрасль науки, изучающая влияние окружаю­щей обстановки на деятельность и состояние работника. Совре­менная авиационная промышленность убедительно демонстриру­ет тот факт, что слишком большой объем информации, кото­рый трудно воспринять, может парадоксально явиться причиной ошибок и даже катастроф. В настоящее время эргономика интраоперационного мониторинга, особенно предупреждающих сигналов, мало изучена. Для операционной бригады уже привычно слышать звуки, которые могут вызывать путаницу. Они могут исходить от электронных устройств, аппаратов для диатермии, различных анестезиологических мониторов и даже грузовиков на улице.

Сердце

Электрические потенциалы сердца, которые должны быть уси­лены, соответствуют сокращениям сердечной мышцы. Три элек­трода помещаются на грудную клетку как можно дальше друг от друга, их точное положение в данном случае не имеет значения. Это позволяет получить данные о частоте и ритме сердечных сокращений. Метод не предназначен для выявления тонких из­менений в миокарде, связанных с ишемией или развитием ин­фаркта, при которых требуется проведение ЭКГ-исследования с 12 отведениями.

Артериальное давление

Традиционный метод Рива-Роччи косвенного измерения артери­ального давления остается основным стандартным методом, ис­пользуемым в большинстве анестезиологических отделений, в том числе при предоперационном и послеоперационном обсле­дованиях. Однако все чаще начинают применять автоматизиро­ванные сфигмоманометры, особенно в операционных. Существу­ет много конструкций подобных аппаратов, но обычно исполь­зуют тип датчика с наложением манжеты на проксимальную часть плеча для пережатия, а затем постепенного восстановле­ния артериального кровотока в дистальной части руки. Чтобы обнаружить поток, поступающий в дистальную часть конечнос­ти, когда давление в проксимальной манжете становится мень­ше, чем систолический уровень давления, используют дисталь­ную манжету (или другой тип датчика). С различными степенями точности эти системы обнаруживают точку декомпрессии про­ксимальной манжеты, когда пульсирующий поток достигает мак­симума, обозначая диастолическое давление. Относительно про­сто провести электронную обработку, позволяющую вывести на дисплей среднее артериальное давление, которое равно диастолическому давлению плюс одна треть разницы между систоли­ческим и диастолическим давлениями.

При выполнении более крупных хирургических операций в артерию, обычно лучевую, вводят канюлю, которую через ли­нию, заполненную жидкостью, присоединяют к манометру или соответствующему преобразователю. Как правило, возникающий в результате сигнал появляется в виде волны определенной формы на осциллоскопе. Кроме того, артериальное давле­ние и полученные производные могут отображаться в цифровой форме. Следует отметить, что неисправные системы для прямого измерения давления или неправильная калибровка прибора мо­гут привести к регистрации искаженных данных. Не думайте, что, измеряя артериальное давление прямым путем, вы получа­ете более точные данные.

Венозное и другие виды давления

Электронные системы, подобные применяемым для измерения артериального давления, используют для определения и отобра­жения на дисплее давления в венозной системе. Величина цент­рального венозного давления иногда является полезным показа­телем состояния сердца и объема циркулирующей крови. Однако интерпретация венозного давления требует опыта и осторожного подхода. Позволим себе возразить против скептического отношения ав­торов к ценности измерения ЦВД. Являясь одним из интегральных показателей состояния гемодинамики, ЦВД дает много информации, особенно при измерении в динамике. Недостаточность насосной функции правого желудоч­ка, вероятнее всего, вызывает повышение центрального венозного давления (ЦВД). Тяжелая гиповолемия может сопровождать­ся снижением венозного давления. Измерение центрального ве­нозного давления предполагает, что конец венозного катетера находится в центральных венах на уровне верхней или нижней полой вены.

При некоторых обстоятельствах полезную информацию мож­но получить, измеряя внутрисердечное давление (в правом же­лудочке или в легочной артерии). Давление заклинивания легочных капилляров регистрируют, продвигая катетер, снабженный у кон­ца баллончиком, до его заклинивания, как можно ближе к ле­гочному капиллярному росту, и затем, раздувая баллончик, из­меряют давление дистальнее конца. Это давление близко к дав­лению в левом предсердии. Давление заполнения левого предсер­дия может дать исключительно ценную информацию у тяжело­больных с недостаточностью правого или левого желудочка. Од­нако необходимо помнить, что введение катетеров для этих со­временных методов мониторинга требует высокой квалификации персонала и может сопровождаться серьезными осложнениями при некомпетентном выполнении.

Еще более сложные системы катетеров позволяют с помощью методов термодилюции или разведения красителя измерить ха­рактеристики кровотока и сердечный выброс.

Пульсоксиметрия

Метод позволяет измерять насыщение крови кислородом (SpO₂) в конце пальца или в ушной раковине, если имеется пульсиру­ющий кровоток. Пульсоксиметры позволяют непрерывно оцени­вать оксигенацию крови в течение длительного времени, если датчик правильно установлен. Пульсоксиметрия неоценима для выявления снижения насыщения крови кислородом, особенно в послеоперационном периоде.

Показатель SpO₂, не то же самое, что показатель насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂), но при многих обстоя­тельствах очень близок к нему. С другой стороны, следует иметь в виду, что существует много источников возможной ошибки при пульсоксиметрии и ее показания могут зависеть от воздей­ствия освещения, движений, высокой билирубинемии, слабого пульсирующего потока и т. д.

Газовые анализаторы

Физической основой определения и измерения кислорода служит метод полярографии. Обсуждение этих принципов не входит в задачу этой книги. Отметим только, что кислородные датчики исключительно устойчивы и точны. Мониторинг кислорода во вдыхаемой газовой смеси дает анестезиологу уверенность в том, что концентрация кислорода соответствует заданной величине.

Анализаторы двуокиси углерода позволяют измерять концент­рацию СО₂ во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе в течение все­го дыхательного цикла. Повышение и падение концентрации СО₂, которые регистрирует монитор, являются свидетельством осуществления искусственной вентиляции легочных альвеол (а не желудка, например, через неправильно введенную интубацион-ную трубку). Наивысшее парциальное давление СО₂ в конце выдоха отражает альвеолярное напряжение СО₂ и примерно со­ответствует РСО₂ крови легочных капилляров. Таким образом, мониторинг СО₂ дает надежные показания относительно адекват­ности альвеолярной вентиляции.

Испаряющиеся анестетики и закись азота

Хотя анестезиолог обычно имеет достаточно точное представле­ние о концентрации или парциальном давлении этих ингаляци­онных анестетиков, относительно недорогое количественное оп­ределение их молекул позволяет проводить непрерывный мони­торинг их концентрации во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Точка забора пробы обычно находится у места соединения шлан­гов (т. е. у проксимального конца эндотрахеальной трубки) нар­козного аппарата.

В дополнение к описанным сложным системам следует по­мнить, что много ценной информации дает регулярное наблю­дение за цветом и влажностью кожных покровов больного, мел­кими движениями мышц и т. д. Измерение скорости выделения мочи является неоценимым свидетельством адекватности функ­ции сердечно-сосудистой системы и объема циркулирующей кро­ви, особенно при выполнении больших операций.

Нервно-мышечные окончания

Показателем окончания действия введенных в организм миоре-лаксантов (нервно-мышечные блокаторы) в восстановительном периоде являются мышечные движения и появление адекватных циклов самостоятельного дыхания. Существует ряд стимуляторов нервов, обеспечивающих чрескожную электростимуляцию пери­ферических нервов с целью обнаружения ответной реакции либо с помощью визуального осмотра, либо используя специальные датчики. Обычное устройство обеспечивает конвульсивное или тетаническое раздражение локтевого нерва в области запястья с выявлением наличия или отсутствия мышечной реакции, что в свою очередь вызывает приведение большого пальца. Использо­вание этих электростимуляторов является важным методом уста­новления достаточного прекращения действия миорелаксантов, чтобы обеспечить восстановление адекватного самостоятельного дыхания.