3. Диагностика чмт:

1. Первичный осмотр и анамнез.

2. Определение глубины нарушения сознания по шкале Глазго ком.

3. Неврологическое обследование (нейрохирург, невролог, нейроофтальмолог).

4. Консультация хирурга.

5. R-графия черепа и грудной клетки в 2-х проекциях.

6. Лабораторное обследование.

7. ЭЭГ.

8. КТ И ЯМР.

9. Люмбальная пункция.

4. Клиническая картина чмт.

1. Клинику ЧМТ обуславливают резко выраженные и длительные нарушения сознания в сочетании с прогрессирующими расстройствами витальных функций, которые объединяются в понятие «нейро-вегетативный синдром». Его компоненты:

• нарушения дыхания,

• нарушения гемодинамики,

• нарушения метаболизма,

• нарушения терморегуляции.

5. Ведение больных с чмт на догоспитальном этапе:

1. Провести обезболивание;

2. Коррекция гемодинамики (начать инфузию физ. раствора или раствора Рингера, вазопрессоры, противосудорожные, ГКС (метилпреднизолон до 1 000 мг – рекомендации США);

3. Наложить шейный воротник Шанца;

4. Начать подачу кислорода;

5. При необходимости и возможности – произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ;

6. При необходимости – мероприятия легочно-сердечно-мозговой реанимации;

7. Доставить пострадавшего в стационар.

Показания для неотложной нейрохирургической консультации

1. Кома (шкала Глазго<8);

2. Симптом Кушинга (рост АД и урежение пульса);

3. Вдавленный или многооскольчатый перелом;

4. Оторея или ринорея;

5. Нарушения сознания (шкала ком Глазго<15), длящиеся более 8 часов;

6. Снижение баллов по шкале ком при нормаль-ном АД и рО2;

7. Патологические изменения при КТ черепа и головного мозга.

6. Анестезиологическое обеспечение чмт:

1. Мониторинг;

2. Без премедикации или атропин и димедрол в обычных дозировках в/в на столе;

3. Не допускать переразгибания головы;

4. Использовать полуоткрытый контур, давление на вдохе не более 15 см вод.ст.;

5. Индукция – дормикум (0,1-0,3 мг/кг) или диприван (2-3 мг/кг) или тиопентал Na (2-3 мг/кг) или фентанил (300-400 мкг (6-8мл);

6. Недеполяризующие миорелаксанты.

7. Поддержание анестезии – фентанил (50-100 мкг (1-2 мл) каждые 30-40 мин с введением последней дозы за 40 мин до конца операции, тиопентал-Na (3,5 мг/кг/ч), пропофол

8. (4-5 мг/кг/ч).

9. Возможные ситуации:

10. Вялопульсирующий мозг в ране – переход на режим нормовентиляции, увеличение объема инфузии под контролем АД, ЦВД,ЧСС, диуреза;

11. Пролабирующий мозг – режим умеренной гипервентиляции (РаСО2 30-35 мм рт.ст.),в/в маннитол 1 г/кг+лазикс 1 мг/кг, дополнительно барбитураты.

12. Нежелательно использовать: калипсол, закись азота, гипертонические (концентрированные растворы глюкозы);

13. Не экстубировать пациента;

14. Перевод пациента в палату осуществлять только на управляемом дыхании

8. Интенсивная терапия чмт.

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. Своевременная сортировка и направление на раннее оперативное вмешательство;

2. Контроль и защита дыхательных путей, контролируемая вентиляция легких;

3. Коррекция системной гемодинамики;

4. Поддержание мозгового кровотока;

5. Коррекция повышенного внутричерепного давления;

6. Оценка и лечение вторичных системных нарушений (ДВС, ЖКК, гипотензия, гипоксемия).

Коррекция нарушений дыхания

90% БОЛЬНЫХ С ЧМТ ПОГИБАЮТ ОТ ОДН.

1. Приподнятый головной конец на 10-30 градусов;

2. При любых сомнениях – в пользу ИВЛ;

3. ИВЛ – до выхода больного из комы (выше 8 баллов);

4. Синхронизация с аппаратом (наркотические, седативные, миорелаксанты);

5. Санационная бронхоскопия через день;

6. Кинетическая терапия (поворот каждые 2-3 ч., в том числе и на живот);

7. При проведении ИВЛ – переинтубация каждые 2-3 суток, трахеостомия на 6-7 сутки.

Коррекция нарушений гемодинамики, ВЭО, КЩС

1. Базовый объем инфузионной терапии – 3-3,5 л с учетом показателей диуреза, ЦВД, физиологических потерь (нулевой баланс или +500 мл);

2. Физ.раствор, р-р Рингера, р-р гидроксиэтилкрахмала (20 мл/кг/сут), коллоиды (реамберин);

3. Коррекция: метаболического алкалоза –КCL 4% 120 – 150 мл/сут, гипокальциемии – 200 мл 1% р-ра CaCL2 2 раза в сутки, гипомагниемии – 30 мл 25% р-ра сернокислой магнезии 2 раза в сутки;

4. При АД выше 160 мм рт. ст. –клофелин 0,5-1 мкг/кг в теч. 8 час в виде постоянной инфузии (или обзидан).

Интенсивная терапия повышенного ВЧД

1. Подъем и установка головного конца;

2. Гипервентиляция до достижения РСО2 25-30 мм рт.ст на короткие периоды;

3. Маннитол 0,5-1,0 г/кг болюсно, затем повторять каждые 1-3 часа для поддержания осмолярности >295 и <315 мосм/л;

4. Фуросемид 0,5мг/кг с осторожностью;

5. Дренирование цереброспинальной жидкости через катетер;

6. Хирургическая декомпрессия;

7. Симптоматическая терапия.

Защита головного мозга

1. Магическая смесь» - 200 мг пропофола и 100 мг кетамина инфузоматом каждые 6 час в первые сутки;

2. Тиопентал натрия – 2-4 мг/кг в/венно, затем по 0,5-1,0 мг/кг/ч инфузоматом, со 2 суток дозу снизить на 50%, на 4 сутки - отмена;

3. Диазепам по 20 мг каждые 6 ч;

4. Даларгин по 3 мг каждые 6 ч;

5. Сернокислая магнезия – по 20 мл 25% р-ра на 400 мл физ. р-ра 2 раза в сутки;

6. ГКС – (метилпреднизолон 400 – 600 мг/сут).

Интенсивная терапия ЧМТ.

1. Нутритивная поддержка (парентеральное и энтеральное питание) из расчета 2000-2500 ккал/сут;

2. Противоотечная терапия (на операционном столе, при развитии дислокационного синдрома – неравномерность зрачков, учащение ЧСС, гипертермия, при быстром ухудшении неврологической симптоматики–маннит (маннитол)-1 мг/кг + 100 мг лазикса в/в в течение 15-20 мин (не чаще 1 раза в 3 дня);

3. Антибактериальная терапия.

Активирующая терапия при ЧМТ

1. Показана в период ранней компенсации (при восстановлении сознания);

2. Инстенон по 2 мл 2 раза в сутки на 250 мл 5% р-ра глюкозы (противопоказан при судорожной готовности);

3. Актовегин -1-2 г/сут на 250 мл р-ра; Церебролизин – по 10 мл;

4. Неотон – 1-2 г в сутки на 250 мл р-ра;

5. Кортексин – по 10 мг в/м;

6. Профилактика язв жкт – циметидин, лосек.