Список литературы:

1. Лавров И.Ф., Виноградов В.Л. Ожоговый шок: патогенез, клиника.

File: //E: data/ Library_ print/02/lecture/shock

2. Карваял Х.В., Парс Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с анг.- М.1990

3. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: руководство для врачей - Спб: СпецЛит,2000 –480с.

4. Robert I Oliver, MD, Staff Physician, Department of Surgery Ожоги: реанимация и нтенсивная терапия на ранних этапах.http:/ w.w.w. medolina.ru

5. Tanaka H, Mutsuda T, Miyagantani Y, et al: Reduction of resustitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration: a randomized, prospective study. Arch Surg 2000 Mar; 135(3)

6. Yowler CJ, Fratianne RB: Current status of burn resuscitation. Clin Plast Surg 2000 Jan; 27(1); 1-10

7. Е.Н. Клигуненко, Д.П. Лещевич, С.В. Слесаренко и др.//Интенсивная терапия ожоговой болезни.- Москва, 2005г., 141с.

3.1.53.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Предоперационная оценка состояния

2. Предоперационная подготовка больных.

3. Выбор метода анестезии

4. Особенности анестезиологического обеспечения

5. Особенности интенсивной терапии.

При выборе метода анестезии у пожилых необходимо учитывать функциональные, метаболические и морфологические возрастные особенности. Хотя их нельзя рассматривать как сопутствующие заболева­ния, с ними связано существенное снижение функциональных резер­вов и адаптационных возможностей организма на системном, орган­ном и клеточном уровнях.

Особенно большое значение для анестезиолога-реаниматолога имеют возрастные особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Сердечно-сосудистая система изменяется прежде всего и больше всего. По данным ряда авторов, на 7-м десятилетии атеро­склероз встречается в 70,7% случаев, на 8-м - в 80%, на 9-м -в 95,2%. Местные проявления атеросклероза наблюдаются весьма часто, в особенности в коронарных сосудах. В измененном сосудистом русле всякое изменение режима циркуляции сказывается на крово­снабжении жизненно важных органов. Кроме нарушений коронарного кровообращения, в старческом возрасте возникают уплотнения и в связи с этим неплотное захлопывание (недостаточность) клапанов сердца, а также дегенеративные изменения волокон миокарда, эластической ткани аорты и сердца. Весьма часты нарушения ин­нервации, делающие сердце менее восприимчивым к различным нервно-рефлекторным влияниям в особенности к рефлексам, исходящим из каротидного синуса.

Степень патологических изменений в периферических артериях (особенно в коронарных), степень клапанного поражения, степень дегенеративных изменений миокарда в конечном счете определяют переносимость сердечно-сосудистой системой патологических про­цессов, связанных с операцией и наркозом.

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы могут со­провождаться повышением артериального давления; особенно неблагоприятно значительное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового давления. Артериальное давление, по данным многих авторов, с возрастом увеличивается у женщин больше чем у мужчин. Можно думать, что повышение артериального давления нередко является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание достаточного кровоснабжения организма при тяже­лых изменениях в сосудистой системе. В связи с этим следует подходить с осторожностью к назначению в предоперационном перио­де средств, понижающих артериальное давление.

Нарушения ритма в старческом возрасте чаще всего заключает­ся в появлении экстрасистол. Опасны с анестезиологической точки зрения экстрасистолы желудочкового происхождения, особенно политопные. Это свидетельствует о повышении раздражимости мио­карда, что во время операции может явиться причиной катастрофи­ческих расстройств ритма (остановка сердца, фибрилляция желудоч­ков).

Мерцательная аритмия в пожилом возрасте может явиться след­ствием поражения митрального клапана или иметь склеротическое происхождение. Особенно повышает риск наркоза и операции мер­цательная аритмия, сопровождающаяся тахикардией и значительным дефицитом пульса. Эта форма мерцательной аритмии тяжело отража­ется на состоянии кровообращения в пожилом возрасте и почти всегда сочетается с тяжелой недостаточностью кровообращения.

Опасным нарушением ритма является замедление предсердно-желудочковой проводимости (удлинение интервала РQ до 0,24 се­кунды и больше). Во время операции и наркоза у больных с этой формой аритмии частичная атриовентрикулярная блокада может пе­рейти в полную поперечную блокаду сердца. Осложнение это почти всегда смертельно в пожилом возрасте.

Обычным для старческого организма является урежение пульса. Частота пульса редко превышает 60 ударов в минуту. Характерно, что частота пульса мало изменяется даже при внутривенном введе­нии атропина. Нерационально стремление "во что бы то ни стало" добиться учащения пульса введением повторных доз атропина у подобных больных. Указанный симптом делает противопоказанным применение средств с парасимпатомиметическим действием.

Представляет немалый практический интерес исследования ре­флексов каротидного синуса. Сверхактивность рефлексов, возни­кающих с барорецепторов каротидного синуса, может явиться при­чиной коллапса и остановки сердца во время наркоза и операции у пожилых людей. При резких атеросклеротических изменениях периферических артерий в ответ на повышение давления в каротидном синусе при пальцевом прижатии этой области наступает заметное снижение артериального давления, брадикардия. Лечебными меро­приятиями при возникновении описываемого осложнения являются:

1. прекращение сдавления сонной артерии или раздражения окончания блуждающего нерва;

2. внутривенное введение атропина.

Считается, что опасность этого осложнения особенно велика у больных, жалующихся на периодически возникающий звон в ушах, "мушки" в глазах, головные боли, онемения пальцев.

Свойственные пожилым больным уменьшение сердечного выброса и нарушение периферического кровообращения обуславливают более медленное насыщение организма анестетиками и их выведение при выходе из наркоза.

Мочевыделительные функции обычно страдают из-за склероти­ческих изменений почечных сосудов. У мужчин нередко положение усугубляется сопутствующим восходящим нефритом, характерным для аденомы предстательной железы. Дыхательная система подвергается в старческом возрасте значительным изменениям и характеризуется уменьшением ЖЕЛ, что обусловлено повышением регидности грудной клетки и дистрофичес­кими процессами в легких. У этих больных часто бывают эмфизема легких и хронический бронхит с астматическим компонентом или без него. При эмфиземе количество остаточного воздуха может увеличиваться на 30-40% нормального значения. Газообмен затрудняется вследствие уменьшения скорости диффузии газов через альвеолярные мембраны. Насыщение гемоглобина крови кислородом у пожилых больных обычно снижается до 90-85%, а РСО₂ может достичь 70 мм рт. ст. Постоянная более или менее выраженная гиперкапния повышает порог чувствительности дыхательного центра к углекислоте, что при попытке проведения вспомогательной вентиляции легких может быстро привести к выключению спонтанного дыхания.

Длительная гиподинамия пожилых больных, особенно в услови­ях постельного режима, приводит к более или менее выраженной атрофии мышц и снижению общей резистентности организма. Снижение функционального уровня органов и систем определяет пониже­ние основного обмена и соответственно потребления кислорода. Люди пожилого возраста слабее реагируют на раздражители и, в частности, на воздействие стрессогенных факторов. Это связывают со снижением функций коры надпочечников. Пожилым людям свой­ственны недостаточность механизмов терморегуляции, замедленное всасывание фармакологических препаратов из желудочно-кишечно­го тракта, некоторое понижение функции щитовидной железы. В старческом возрасте нередко имеет место истощение, сопровождаю­щееся гипопротеинемией и авитаминозом.

Рассмотренные возрастные особенности у пожилых людей уве­личивают риск анестезии.

Поскольку характер и степень этих изменений не находятся в прямой зависимости от возраста, в каждом конкретном случае не­обходимы всесторонняя оценка состояния больного и коррекция тех или иных функциональных расстройств. Особенно трудное положение в этом отношении создается при неотложных операциях.

Премедикация при плановых операциях должна обеспечить хоро­ший сон и достаточный седативный эффект. В качестве снотворных средств можно использовать барбитураты (0,1 г фенобарбитала) в сочетании или вне сочетания с диазепамом (0,01 г). Утром в день операции вводят в/м 5 мг диазепама или 25 мг пипольфена и 0,5-0,8 мг атропина. Включение в премедикацию наркотических аналь­гетиков многие авторы считают излишним. При неотложных операциях указанные средства вводят в/в непосредственно перед началом анестезии.

Назначение на операцию - всегда тяжелая травма для больного, тем более для больных пожилого возраста, которые склонны мно­гие жизненные ситуации воспринимать трагически. Они часто боят­ся за свое сердце, страх "не проснуться" становится на­вязчивой идеей. Анестезиолог должен помочь больному справиться с этим тревожным состоянием. Не следует забывать о большой силе воздействия словом, о так называемой психологической подготовке.

Выбор метода анестезии. Прежде всего, должен быть решен вопрос выбора обезболивания. При небольших и средних по объему операциях следует предпочесть местное или проводниковое обезболи­вание на фоне НЛА. При хирургических вмешательствах на прок­симальных сегментах конечностей, в области крупных суставов и таза, помимо общей анестезии, методом выбора может быть эпидуральная анестезия. Однако следует иметь ввиду технические трудности при пункции эпидурального пространства. Они связаны с возрастными изменениями позвоночника и кальцификацией его связок. При эпидуральной анестезии сужение боковых отверстий позвоночного канала создает условия для более широкого, чем у молодых лиц, распространения раствора анестетика вверх и вниз по эпидуральному пространству.

Хотя интубация - далеко не безразличная для стариков мани­пуляция, тем не менее преимущества ее очевидны.

1. Атрофия мышц лица, отсутствие зубов, деформация челюс­тей затрудняют плотное наложение маски. Искусственная вентиля­ция легких, которая всегда может потребоваться, затруднена или невозможна. При интубации герметичность системы позволяет под­держивать необходимую вентиляцию.

2. По ходу наркоза и в конце его легко удаляется слизь из бронхов и трахеи, что очень важно при почти постоянно встречаю­щихся хронических бронхитах и эмфиземе легких у стариков.

3. Устраняется риск аспирации содержимого желудка, а так как сила сфинктера кардиальной части желудка уменьшается с воз­растом, то этим обстоятельством пренебрегать не следует.

Вводный наркоз - чаще всего используют барбитураты (гексенал, тиопентал натрия). Гексенал или тиопентал следует вводить в вену медленно в 1% или 0,5% растворе фракционно по 50 мг с интервалом 30-40 секунд. Эго диктуется с одной стороны, срав­нительно низким уровнем метаболизма, с другой - замедленным распространением анестетика на фоне несколько замедленного крово­тока. В последние годы для введения в наркоз у пожилых больных все более широко применяют седуксен, виадрил, оксибутират натрия, пропофол и препараты для НЛА в сочетании с закисью азота.

Интубацию выполняют на фоне релаксантов короткого действия. Интубационная трубка должна быть максимально широкой и корот­кой для уменьшения сопротивления дыханию на вдохе и выдохе. Нельзя допускать при интубации гипоксии - самой серьезной опас­ности для стариков с заболеваниями коронарных сосудов и проводя­щей системы сердца. Даже кратковременная гипоксия при этом может вызвать фибрилляцию желудочков или острое падение сердечной деятельности вплоть до остановки сердца.

Несмотря на тщательную профилактику гипоксии, интубация у стариков, как правило, сопровождается резким повышением артериального давления. При грубо выполняемой, травматичной интуба­ции повышение артериального давления может достичь критического уровня и явиться причиной таких тяжелейших осложнений, как острая сердечная недостаточность или разрыв артериального сосуда.

Для поддержания общей анестезии в большинстве случаев предпочтительна НЛА. Достаточно эффективной анестезии без вы­раженного нежелательного влияния на сердечно-сосудистую систе­му можно достигнуть сочетанием оксибутирата натрия или виадрила с закисью азота. При непродолжительных операциях средством выбора можно считать кетамин, Фторотан в связи с его неблаго­приятным действием на сердечно-сосудистую систему можно ис­пользовать лишь в небольших концентрациях в сочетании с закисью азота. Миорелаксанты в пожилом возрасте медленнее выводятся и биотрансформируются, что нужно учитывать при их дозировке и после­операционном контроле остаточной миорелаксации.

Искусственная гипотензия, вызываемая гангаиолитиками или эпидуральной анестезией, у рассматриваемых больных имеет весь­ма ограниченные показания. Она используется в основном при простатэктомии и операциях на магистральных сосудах. При ней анестезиолог должен учитывать, во-первых, что ганглиолитики у пожилых людей дают более сильный гипотензивный эффект; во-вторых, при гипертензии АД не следует снижать более чем на 50 мм рт.ст.

Больные пожилого возраста весьма чувствительны к кровопотере. Ее нужно своевременно и адекватно возмещать не только кровью, но и кровезаменителями. Если исходные показатели гематокрита и гемоглобина высоки, а тем более имеются проявления гиперкоагуляции, при кровопотере, не превышающей 500 мл, в большинстве случаев можно ограничиться переливанием только кровезаменителей. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно нормализовать гемостаз с помощью антикоагулянтов, дозы которых лучше подбирать в предоперационный период. Необычное положе­ние на операционном столе (положение Тренделенбурга, для литотомии и др.) может значительно усугублять нарушении крово­обращения и дыхания у рассматриваемых больных.

Поддержание наркоза на глубине I₃-IIl₁ позволяет избежать эмоционального напряжения и неприятных ощущений во время опе­рации, которые могут пагубно отразиться на состоянии пожилого больного. При необходимости наркоз может быть углублен на ко­роткий период времени с помощью барбитуратов, пропофола, анальгетиков.

Следует учесть, что даже при соблюдении всех правил предосторожности продолжительность анестезии и оперативного вме­шательства является очень важным фактором для послеоперационного прогноза. Любая операция длительностью более 2-3 часов уменьшает шансы больного на выздоровление.

Ближайший послеоперационный период также требует большого внимания. Правильное ведение послеоперационного периода весьма важно для пожилых больных. Раннее пробуждение на операционном столе с восстановлением рефлексов и полноценного дыхания, тща­тельный туалет трахеобронхиального дерева позволяют избежать многих легочных и циркуляторных осложнений.

У больных пожилого возраста чаще бывает замедленный выход из наркоза. При этом помимо более длительной элиминации анестетиков, нужно иметь ввиду возможность диабетического кетоацидоза, гипогликемии, уремии, церебральной гипоксии, тромбоза мозговых сосудов, неполного возмещения кровопотери. В ближай­шем послеоперационном периоде, так же как и во время операции, важно не допустить выраженной гипотензии, которая у рассматривае­мых больных значительно быстрее ведет к тяжелым гипоксическим повреждениям жизненно важных органов, чем у молодых. Наиболее частой причиной такой гипотензии является невосполненная кровопотеря. Она также может быть связана с резко выраженным болевым синдромом, быстрым изменением положения больного на операцион­ном столе, передозировкой анестетика, эндокринной недостаточ­ностью, инфарктом миокарда, тромбозом мозговых сосудов. К кол­лапсу также предрасположены больные, длительно получавшие перед операцией глюкокортикоиды.

Помимо наблюдения за показателями гемодинамики, целесооб­разно контролировать ЭКГ. Причинами возможной дыхательной недостаточности в раннем п/о периоде чаще бывают: остаточное действие миорелаксантов, западение языка при неполном выходе из нарко­за, скопление мокроты в дыхательных путях. Необходимы очень внимательный контроль за состоянием дыхания, своевременная санация трахеобронхиального дерева и дыхательная гимнастика.