4. Лечебно-диагностический комплекс

1. Диагностические исследования (уточнение нозологического диагноза, идентификация возбудителя, оценка тяжести заболевания).

2. Неотложное начало адекватной антибактериальной терапии (после взятия материала на микробиологическое исследование).

3. Дополнительные мероприятия (патогенетическая и симптоматическая терапия, профилактика и лечение сепсиса и/или органной дисфункции.

Критерии выбора эмпирической антибиотикотерапии

1. Данные о наиболее вероятных возбудителях,

2. Тяжесть состояния больного,

3. Продолжительность госпитализации и/или ИВЛ до развития пневмонии,

4. Предшествующая антибиотикотерапия,

5. Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков, спектр их активности,

6. Микробиологическая оценка биологических субстратов.

Понятие деэскалации в терапии ГП

Стартовая деэскалационная терапия - эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра, начатая при первом подозрении на серьезную инфекцию. Выбор такого антибактериального препарата, который обеспечивает адекватное перекрытие всех вероятных патогенных возбудителей. 10 «За» ТИЕНАМА:

1. Ультраширокий спектр антибактеритальной активности по отношению к возбудителям ГП;

2. Высокая активность в отношении возбудителей, продуцирующих БЛРС;

3. Не ведет к росту резистентности;

4. Минимальное эндотоксинпродуцирующее действие;

5. Высокая концентрация антибиотика в месте инфекции;

6. Синергический и постантибиотический эффект;

7. Хорошая переносимость и минимум побочных эффектов;

8. Применение во всех возрастных группах;

9. Достаточная антипсевдомонадная активность;

10. Фармако-экономическая целесообразность.

Факторы риска летальности при ВАП:

1. Углубление дыхательной недостаточности,

2. Тяжесть основного заболевания,

3. Наличие признаков шока,

4. Возраст > 45 лет,

5. Терапия кортикостероидами,

6. Предшествующая антибактериальная терапия,

7. Неадекватность стартовой антибактериальной терапии,

8. Инфицирование резистентными патогенами / патогенами высокого риска (например, Pseudomonas, Acinetobacter, MRS),

9. Применение H2- блокаторов,

10. Длительность госпитализации с ВАП > 9 сут,

11. Продолжительность ИВЛ до развития ВАП > 5 суток.

5. Эмпирическая терапия гп в отделениях общего профиля

Нетяжелое течение, без предшествующих антибиотиков

Наиболее вероятные возбудители: S.pneumoniae, S.aureus (MR), H.influenzae, Enterobacteriaceae.

Препараты 1-го ряда - Цефотаксим или цефтриаксон (при риске аспирации+ клиндамицин или метронидазол), пиперациллин/ тазобактам, цефаперазон/сульбактам, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин (при риске аспирации+клиндамицин или метронидазол)

Препараты 2-го ряда – цефепим.

Эмпирическая терапия ГП в отделениях общего профиля

Тяжелое течение или предшествующая АБТ

Наиболее вероятные возбудители: Enterobacteriaceae S.pneumoniae, MRS.

Препараты 1-го ряда – Цефепим (при риске аспирации+ клиндамицин или метронидазол), пиперациллин/тазобактам, цефаперазон/сульбактам

ципрофлоксацин, левофлоксацин (при риске аспирации+ клиндамицин или метронидазол).

Препараты 2-го ряда – имипенем, меропенем.

Эмпирическая терапия ГП в ОИТР, ВАП (АРАСНЕ<15)

Наиболее вероятные возбудители: Enterobacteriaceae S.pneumoniae, S.aureus (МS, MR), P.aeruginosa.

Препараты 1-го ряда – Цефтазидим (при риске P.aeruginosa+ амикацин), цефепим (при риске аспирации+ клиндамицин или метронидазол), пиперациллин/тазобактам, цефаперазон/сульбактам (возможно сочетание с амикацином), ципрофлоксацин, левофлоксацин (при риске аспирации + клиндамицин или метронидазол).

Препараты 2-го ряда – имипенем, меропенем (при выделении МR- ванкомицин или линезолид.

Эмпирическая терапия ГП в ОИТР, ВАП АРАСНЕ>15

Наиболее вероятные возбудители: Enterobacteriaceae S.pneumoniae, S.aureus (МS, MR), P.aeruginosa.

Препараты 1-го ряда – имипенем, меропенем или цефепим (при риске аспирации+клиндамицин или метронидазол), возможно сочетание с амикацином).

Препараты 2-го ряда – имипенем, меропенем (при выделении МR- ванкомицин или линезолид, терапию корректировать с учетом выделенной флоры).

Причины неэффективности антибактериальной терапии ГП

1. Несанированный очаг инфекции,

2. Тяжесть состояния больного (АРАСНЕ II>25),

3. Высокая антибиотикорезистентность возбудителей,

4. Микроорганизмы «вне спектра» действия эмпирической терапии (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp.),

5. Развитие суперинфекции,

6. Неадекватный выбор препаратов,

7. Позднее начало антибактериальной терапии, несоблюдение режима дозирования (способ введения, доза, интервал),

8. Низкие дозы и концентрации в плазме и тканях.