Список литературы:

1. Бунятян А.А. Справочник по анестезиологии и реаниматологии. М. 1982.

2. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. М. 1984.

3. Дарбинян Т.М. Руководство по анестезиологии. М. 1973.

4. Долина О.А. Анестезия и реанимация в хирургии легких. М. 1975.

5. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. 1984.

6. Э.Морган Клиническая анестезиология 2. С.-Петербург. 2000.

3.1.61.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

(Римашевский В.В.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Основные проблемы периоперационного периода

2. Влияние анестезии на почечную функцию

3. Анестезиологическое обеспечение при легкой и среднетяжелой дисфункции почек

4. Анестезиологическое обеспечение у больных с почечной недостаточностью

1. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

1. Влияние почечной недостаточности на использование лекарственных препаратов. Почечная недостаточность изменяет фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов. Вследствие ацидоза и гипоальбуминемии при связывании лекарственных веществ с белками крови возрастает фракция свободных форм препаратов. Уремия приводит к денатурации белков, изменению их структуры и мостиков связывания, что может изменить действие препаратов.

2. Водный и электролитный баланс. У пациентов может быть как гиперволемия с отеками и гипертензией, так и гиповолемия и дегидратация (следствие избыточной ультрафильтрации во время гемодиализа). Обычно имеет место метаболический ацидоз с компенсаторным дыхательным алкалозом. Уровень калиемии вариабелен, но в основном повышен. Он может еще возрасти при применении суксаметония, пи катаболическом стрессе (сепсис, травма, операция). Гипермагниемия, как следствие неадекватного гемодиализа, может повысить чувствительность к миорелаксантам. Гипокальциемия вызывает вторичный и третичный гиперпаратиреоидизм, что сопровождается развитием остеопороза, остеомаляции и склонности к патологическим переломам.

3. Состояния связанные с уремией. Сюда относятся гипертензия, влекущая аритмии, кардиомегалию и сердечную недостаточность, перикардиты и выпотные процессы, атеросклероз и ИБС, отек легких, ателектазы, пневмонии и РДСВ. У этих больных имеется угнетение иммунной системы (вследствие недостаточного питания и анемии). Отмечаются плохое заживление ран и высокий риск образования пролежней. Пептические язвы, повышенное образование гастрина, склонность к тошноте и рвоте - все это повышает риск возникновения аспирации

4. Анемия. Обычно бывает нормохромной и развивается на фоне снижения секреции эритропоэтина. Частые трансфузии повышают риск присоединения инфекций (гепатит). Уремическая коагулопатия характеризуется увеличением времени кровотечения при нормальных показателях протромбинового времени, АЧТВ, тромбинового времени и количества тромбоцитов. Коагулопатия повышает риск развития церебральных и хирургичсских кровотечений, которые корригируются криопреципитатом и десмопрессином.

При планировании анестезии у пациентов с сопутствующей патологией почек необходимо принимать во внимание целый ряд факторов: влияние анестезии на функцию почки, исходное состояние функции почки и характер оперативного вмешательства.

2. ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА ПОЧЕЧНУЮ ФУНКЦИЮ

Влияние анестезии на почечную функцию в клинических условиях исследовать сложно, так как трудно отдифференцировать прямое действие анестетиков от опосредованного, а также учитывать значимость таких важных факторов, как характер операции, исходное волемическое состояние и характер инфузионной поддержки, исходное состояние сердечной и почечной функции. Тем не менее, существуют определенные закономерности:

1. Общая и регионарная анестезия вызывают обратимое снижение почечного кровотока, СКФ, диуреза и экскреции натрия.

2. Вышеперечисленные осложнения выражены слабее при регионарной анестезии.

3. Большинство изменений опосредовано вегетативными и гормональными влияниями

4. Эти изменения могут быть частично нивелированы поддержанием адекватного ОЦК и АД.

5. Специфическое нефротоксическое действие оказывают только некоторые анестетики в высоких дозах (метоксифлюран и, теоретически, энфлюран и севофлюран).

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПОЧКИ

При заболеваниях почек на основании клинических и лабораторных данных выделяют ряд синдромов: нефротический синдром, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, нефрит, обструкция и инфекция мочевыводящих путей. Однако, планирование анестезии облегчается, если группировать пациентов не по перечисленным синдромам, а в зависимости от предоперационного состояния функции почек.

В зависимости от нарушения функции почки все пациенты подразделяются на три группы:

1 - пациенты с компенсированной функцией почек (пациенты, страдающие мочекаменной болезнью, пиелонефритом, заболеваниями предстательной железы).

2 - пациенты с нарушением концентрационной функции почки (начальная стадия хронической почечной недостаточности, полиурическая стадия острой почечной недостаточности, нефриты беременных).

3 - пациенты с нарушением азотвыделительной функции почек (терминальная стадия хронической почечной недостаточности, олигурическая стадия острой почечной недостаточности).

Общая оценка предоперационного состояния пациентов основывается на данных объективного исследования и стандартных лабораторных тестов. Точная оценка функции почки основывается на данных специальных лабораторных исследований. Повреждение почек может быть обусловлено дисфункцией клубочков или канальцев, а также обструкцией мочевыводящих путей. Самые тяжелые последствия имеет дисфункция клубочков, поэтому наиболее широко используются тесты, определяющие скорость клубочковой фильтрации - клиренс креатинина, азот мочевины крови и креатинин.

КЛИРЕНС КРЕАТНИНА

Самым достоверным методом клинической оценки почечной функции (а точнее скорости клубочковой фильтрации) является измерение клиренса креатинина. Тяжесть дисфункции почек пропорциональна уменьшению скорости клубочковой фильтрации (клиренса креатинина) (рис. 1).

Рисунок 1. Соотношение между тяжестью дисфункции почек и СКФ

Степень дисфункции	Клиренс креатинина (мл/мин)
Норма Снижение почечного резерва Легкая дисфункция почек Среднетяжелая дисфункция почек Почечная недостаточность Терминальная почечная недостаточность	100 - 120 60 - 100 40 - 60 25 - 40 менее 25 менее 10

Клиренс креатинина 40 - 60 мл/мин соответствует легкой дисфункции почек. Клиренс креатинина от 25 до 40 мл/мин наблюдается при среднетяжелой почечной недостаточности и почти всегда сопровождается появлением жалоб. Клиренс креатинина мене 25 мл/мин свидетельствует о явной почечной недостаточности.

АЗОТ МОЧЕВИНЫ КРОВИ

В ходе катаболизма белков при дезаминировании аминокислот образуется аммиак. Превращение аммиака в мочевину происходит в печени.

Концентрация азота мочевины крови прямо пропорциональна катаболизму белков и обратно пропорциональна скорости клубочковой фильтрации. Следовательно, азот мочевины крови является достоверным показателем скорости клубочковой фильтрации только при условии, что катаболизм белков в организме нормален и его скорость постоянна. В норме концентрация мочевины составляет 3,6 - 7,1 ммоль/литр. Снижение азота мочевины крови наблюдается при голодании и заболевании печени, увеличение - при снижении скорости клубочковой фильтрации и усилении катаболизма белков. Последнее характено для гиперкатаболических состояний (сепсис, травма), а также при избыточном потреблении белков.

КРЕАТИНИН СЫВОРОТКИ

Скорость образования креатинина у большинства людей относительно постоянна и зависит от мышечной массы, в среднем составляя 20 -25 мг/кг/сут у мужчин и 15 - 20 мг/кг/сут у женщин. В почках креатинин фильтруется, но не реабсорбируется. Следовательно, концентрация креатинина в сыворотке прямо пропорциональна мышечной массе и обратно пропорциональна скорости клубочковой фильтрации. Поскольку мышечная масса постоянна, концентрация креатинна в сыворотке является достоверным признаком СКФ. В норме концентрация креатинина в сыворотке составляет 71 - 115 мкмоль/л у мужчин и 53 - 88 мкмоль/л у женщин. Каждое удвоение концентрации креатнина сыворотки соответствует снижению СКФ на 50%. СКФ снижается на 5% каждое десятилетие после достижения человеком 20-летнего возраста, но поскольку мышечная масса тоже уменьшается, концентрация креатинина в сыворотке изменяется незначительно.

3. АНЕСТЕЗИИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК (ПАЦИЕНТЫ 2-й ГРУППЫ)

Предоперационый период, обследование и подготовка пациентов

Почки имеют достаточно большой функциональный резерв. СКФ (рассчитанная по клиренсу креатинина) может снижаться со 120 до 60 мл/мин без клинических проявлений дисфункции почки. Даже при клиренсе креатинина 40 - 60 мл/мин симптомы обычно отсутствуют. Эти больные имеют легкую дисфункцию, но почечный резерв у них снижен. Необходимо уделять большое внимание сохранению оставшейся почечной функции. Снижение клиренса креатинина до 25 - 40 мл/мин свидетельствует о среднетяжелой дисфункции почек и сопровождается анемией, азотемией и гипертензией. Принципы проведения анестезии в этом случае такие же, как при тяжелой почечной недостаточности. Это особенно актуально для вмешательств с относительно высоким риском развития послеоперационной ОПН (операции на сердце и аорте) и при наличии других факторов риска ОПН (гиповолемия, сепсис, обструктивная желтуха, синдром длительного сдавления, введение рентгенконтрастных препаратов, лечение аминогликозидами, ингибиторами АПФ, НПВС). Особенно важным фактором риска послеоперационной ОПН является гиповолемия. Этому состоянию необходимо уделить особое внимание, так как летальность от послеоперационной ОПН достигает 50-60%. Стимуляция диуреза у больных из групп риска (операции на сердце и аорте) является надежной профилактикой. Чаще всего используют маннитол (0,5 мг/кг), инфузию которого начинают сразу с началом анестезии. Гиповолемию корригируют переливанием растворов. Петлевые диуретики обеспечивают адекватный диурез и предотвращают гипергидратацию. Дофамин в низких дозах увеличивает почечный кровоток за счет активации вазодилатирующих рецепторов почечных сосудов.

Все пациенты перед операцией осматриваются анестезиологом в обычном порядке. Объем предоперационного обследования:

• при "средних" операциях (длительностью до 3-х часов, кровопотеря менее 10% ОЦК) - ОАК+тромбоциты, ОАМ, Б/Х анализ крови (общий белок, билирубин, сахар, мочевина, креатинин и электролиты), группа крови и резус фактор, ЭКГ, состояние функции почки оценивается по клиренсу креатинина.

• При "больших" операциях (длительность более 3-х часов, кровопотеря более 10% ОЦК, нейрохирургические операции и операции на сердце, сосудах и грудной клетке) + дополнительно коагулограмма, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, КЩС и газы крови.

Интраоперационный период

Мониторинг

При операциях, сопровождающихся незначительными потерями жидкости, используют стандартный мониторинг. При операциях со значительной потерей крови и жидкости необходим мониторинг ОЦК и почасового диуреза. Диурез необходимо поддерживать на уровне не менее 0,5 мл/кг/ч. Инвазивный мониторинг показан при нестабильной гемодинамике.

Индукция анестезии

Выбор препаратов менее важен, чем обеспечение адекватного ОЦК до индукции. При гиповолемии индукция анестезии часто сопровождается гипотензией. Если не вводить вазопрессоры, гипотензия разрешается лишь после хирургической стимуляции. В этом случае, почечная перфузия, уже нарушенная гиповолемией, ухудшается дополнитеьно - вначале из-за гипотонии, затем из-за почечной вазоконстрикции, обусловленной вазопрессорами или ноцицептивной стимуляцией. Проведение инфузии растворов до операции позволяет предотвратить это неблагоприятное состояние. Для индукции анестезии чаще всего используют барбитураты, пропофол, дормикум. Возможно проведение индукции ингаляционными анестетиками (закись азота, галотан).

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии приемлемы все анестетики, кроме метоксифлюрана и севофлюрана. Использование энфлюрана при почечной недостаточности нежелательно. Адекватную анестезию и стабильность сердечно-сосудистой системы могут обеспечить ТВА (пропофол +фентанил), ингаляционная анестезия галогенсодержащими анестетиками второго поколения (изофлюран, севофлюран), нейролептаналгезия и атаралгезия. При отсутствии нарушений свертывающей системы может быть использована любая регионарноя анестезия. Ухудшение почечной функции может быть обусловлено побочными гемодинамическими эффектами операции (кровотечение) или анестезии (гипотензия, депрессия миокарда), непрямыми гормональными влияниями (активация симпатоадреналовой системы, секреция АДГ), а также принудительной ИВЛ (снижение венозного возврата). Адекватная инфузионная терапия позволяет поддерживать нормальный или легка увеличенный ОЦК, практически полностью устраняет эти неблагоприятные эффекты. Если диурез слишком низок, несмотря на адекватное среднее АД, сердечный выброс и ОЦК, то для сохранения почечных функции и кровотока необходима инфузия дофамина в малых дозах (2 - 5 мг/кг/мин).

Инфузионная терапия

При сниженном почечном резерве и почечной недостаточности адекватная терапия имеет ключевое значение. Риск гипергидратации существует, но у больных с нормальным диурезом и при использовании рациональных протоколов инфузионной терапии и адекватном мониторинге это осложнение встречается редко. Необходимо отметить, что последствия гипергидратации (застой в малом куге и отек легких) значительно легче поддаются лечению, чем ОПН.

4. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (ПАЦИЕНТЫ 3-й ГРУППЫ)

Клинические проявления уремии

Выключение почки из регуляции объема и состава жидкостей организма вызывает целый ряд гомеостатичческих нарушений. Симптомокомплекс проявлений почечной недостаточности часто называют термином *уремия*. Уремия развивается только при СКФ менее 25 мл/мин.

Проявление почечной недостаточности характеризуется выраженными изменениями гомеостаза и дисфункцией всех органов и систем организма.

Сердечно - сосудистая система и транспорт кислорода. При уремии и хронической уремии развиваются характерные изменения гемодамики: гиперволемия, увеличение минутного объема кровообращения, повышение сосудистого сопротивления и периферического артерио - венозного шунтирования. Уменьшение кислородной емкости крови компенсируется повышением тканевого кровотока и облегчением отдачи кислорода тканям (смещение вправо кривой диссоцииации оксигемоглобина при метаболическом ацидозе и повышении эритроцитарного 2,3-дифосфоглицерата). Для многих больных характерна артериальная гипертензия (из-за повышения содержания ренина, ангиотензтна II, гиперволемии, гипергидратации, гиперальдоссстеронизма и повышения содержания общего натрия). Нарушение клеточного метаболизма на фоне уремии вызывают дистрофические изменения миокарда. Быстрое прогрессирование атеросклероза (нарушение липидного обмена) приводит к раннему развитию ИБС. Артериальная гипертензия вызывает гипертрофию левого желудочка. Комплекс этих нарушений создает предпосылки для хронической сердечной недостаточности, аритмий и острой сердечной недостаточости с отеком легких.

Система дыхания. Гипергидратация, повышение проницаемости альвеоло-капилляных мембран и сердечная недостаточность предрасполагают к отеку легких.

Система крови и гемостаз. Хроническая анемия является результатом снижения продукции эритропоэтина, токсической депрессии костного мозга, укорочения длительности жизни эритроцитов, гиповитаминоза и нарушения всасывания железа в ЖКТ. Низкий уровень гематокрита (около 20%) обычно хорошо переносится пациентами, однако, если гемодинамика скомпрометирована, повышение гематокрита до 24% улучшает доставку кислорода тканям.

Нервная система. При уремии поражается симпатическая нервная система, возможны психо-эмоциональные расстройства, периферическая нейропатия.

Электролитный баланс и кислотно-основное состояние. Гиперкалиемия и гипермагниемия - наиболее опасные проявления электролитного дисбаланса. Они снижают возбудимость и сократимость миокарда, нарушают деятельность ЦНС, потенцируют действие релаксантов. Операция допустима, если концентрация калия не превышает 5,5 ммоль/л.

Желудочно-кишечный тракт. На фоне азотемии часто возникают тошнота, рвота и динамическая кишечная непроходимость. Гиперсекреция желудочного сока определяет высокий риск пептических язв и кровотечений. Вегетативная нейропатия приводит к нарушению эвакуации пищи из желудка, что предрасполагает к аспирации в периоперационном периоде.

Предоперационный период, обследование и подготовка пациентов.

Объем предоперационного обследования соответствует таковому у пациентов второй группы. Выраженное системное действие уремии требует тщательного обследования и подготовки пациентов с почечной недостаточностью. Вне зависимости от характера операции и методики анестезии перед операцией необходимо провести коррекцию всех обратимых проявлений уремии. Проведение предоперационного гемодиализа оптимизирует состояние пациентов. Показания для предоперационного гемодиализа перечислены в таблице 2

Таблица 2

Показания к гемодиализу

Гипергидратация Гиперкалиемия Тяжелый ацидоз Метаболическая энцефалопатия Перикардит Коагулопатия Нарушения функции ЖКТ, рефрактерные к медикаментозному лечению Лекарственная интоксикация Гиперазотемия

Оптимальное время для проведения операции - первые сутки после гемодиализа, так как показатели гомеостаза в этот период приближаются к норме.

Премедикация. Больным, находящимся в тревожном, но стабильном состоянии назначают небольшие дозы опиоилов или бензодиазепинов. Профилактика блокаторами Н₂ - рецепторов показана при тошноте, рвоте и кровотечении из ЖКТ. Метоклопрамид ускоряет эвакуацию пищи из желудка, предотвращает тошноту и снижает иск аспирации.

Интраоперационный период. Мониторинг.

Объем мониторинга определяется состоянием больного и характером операции. Из-за риска окклюзии манжетку для измерения АД нельзя накладывать на ту руку, где наложена артериовенозная фистула. ОЦК трудно оценить только на основании клинических данных, поэтому показан инвазивный гемодинамический мониторинг (АД, ЦВД и ДЛА), особенно при операциях, сопровождающихся значительными жидкостными сдвигами.

Индукция анестезии. Всем пациентам с уремией, особенно при тошноте, рвоте и желудочном кровотечении показана быстрая последовательная индукция с комплексом профилактических мер. Часто используют тиопентал натрия в дозе 2-3 мг/кг и пропофол в дозе 1-2 мг/кг. Для предотвращения прессорной реакции на интубацию используют опиоиды, бета-блокаторы или лидокаин. При концентрации калия менее 5,5 ммоль/л для интубации можно использовать дитилин, при гиперкалиемии рекомендуется использовать атракурий (0,4 мг/кг) или, что менее предпочтительно, панкуроний или пипекуроний (0,1 мг/кг).

Поддержание анестезии. Идеальная методика поддержания анестезии при почечной недостаточности должна обеспечивать возможность коррекции АД без угнетения сердечного выброса, поскольку увеличение сердечного выброса при анемии - единственный компенсаторный механизм. Удовлетворительными препаратами для поддержания анестезии можно считать закись азота, изофлюран, фентанил и морфин. Из ингаляционных анестетиков препаратами выбора можно считать изофлюран и десфлюран, поскольку они минимально влияют на сердечный выброс. Наиболее безопасной методикой респираторной поддержки является принудительная ИВЛ. Важно не допустить развитие респираторного алкалоза, при котором кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево и уменьшается мозговой кровоток.

Инфузионная терапия. При поверхностных операциях, сопровождающихся минимальной травмой, достаточно восполнения скрытых потерь жидкости. При операциях, сопровождающихся значительной потерей жидкости или большими жидкостными сдвигами показано переливание кристаллоидов и коллоидов. Качество инфузионных сред определяется электролитным составом плазмы. При больших операциях необходим мониторинг основных электролитов. Не рекомендуется использовать инфузионные растворы, содержащие глюкозу, так как толерантность к ней при уремии снижена.