Список литературы:

1. Anesthesia /ed. R.D. Miller fifth edition; Curchill Livingstone 2000

2. Протоколы обследования и лечения больных в отделении интенсивной терапии и реанимации приказ МЗ РБ N 202 от 12 августа 2004 г

3. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология / М. «Медицина», 2004

4. Бунятян А.А. и соавт. Руководство по анестезиологии / М. 1995 г.

5. Морган Дж.Эдвард. Клиническая анестезиология, – С.Петербург, 2000

3.1.52.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ (Почепень О.Н.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Особенности болевого синдрома у больных с обширными ожогами

2. Проведение общей анестезии при выполнении перевязок у ожоговых больных

3. Проведение общей анестезии при выполнении оперативных вмешательств

4. Показания для некротомии, оптимальные сроки, планирование операции, рассчет предполагаемой кровопотери

1.Особенности болевого синдрома.

• Боль сопровождает ожоги с первой минуты до полного заживления ран

• В момент плучения ожога и болезненных манипуляций возникает --- пикритическая боль

• Интенсивность болевых ощущений зависит от глубины и локализации поражения

• С момента поступления анестезиолог должен быть готов к многократному проведению анестезий

• Термическая травма вызывает комплекс изменений, появляющихся эмоциональными, мнестическими, психомоторными и другими видами нарушений

Показания к проведению общего обезболивания у ожоговых больных:

• Смена повязок, проведение болезненных манипуляций в ранах

• Иссечение некротических тканей

• Рассечение ткани с целью восстановления кровотока и предупреждение углубления ожога при формировании сдавливающего циркуляторного струпа

• Иссечение грануляций и пересадка кожи

• Восстановительные и пластические операции при устранении контрактур шеи, конечностей, ликвидация обезображивающих рубцовых деформаций

2. Проведение общей анестезии при выполнении перевязок у ожоговых больных

Показания:

• у больных с обширными поверхностными ожогами при удалении мертвых тканей

• пациентам с лабильной нервной системой

• детям младшего возраста

• пациентам, у которых выражено чувство тревоги и страха

При проведении анестезии во время перевязок предпочтение отдают тотальной внутривенной анестезии. При этом анестезия должна отвечать следующим требованиям:

• сохраненность спонтанного дыхания

• легкая управляемость

• быстрое пробуждение без постнаркозной депрессии

• отсутствие необходимости в послеоперационном наблюдении.

Анестетиком наиболее соответствующим требованиям является диприван ( 1,5 – 2,0 мг/кг), затем титровать 40мг/каждые 10 сек. Может быть использован как для вводной анестезии, так и для поддержания анестезии. Его применение требует введения аналгетиков

(опиаты), возможна комбинация с нестероидными противовоспалительными.

2. Проведение общей анестезии при выполнении оперативных вмешательств

Обязательное условие проведение анестезии:

• Оптимальное термальное окружение – 26градусов С

• Использование морфина, как «золотого» стандарта анестезии 0,1мг/кг через 4-6 часов, НПВС (парацетомол 10-15мг/кг каждые 4часа, ортофен 1-1,5мг/кг в 2-3 приема, кетродол 10-30мг (у детей 0,5мг/кг) каждые 6 часов:

НСПВ обладают следующими важными качествами:

• Неспецифичность противоспалительного действия;

• Сочетание противоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия;

• Хорошо сочетаются с опиатами.

Некрэктомия относиться к операции по жизненным показаниям!

Алкогольный делирий, ингаляционная травма не являются противопоказанием для проведения операции.

Осмотр больного должен быть проведен за несколько часов до операции, а не в операционной!

Если больной находится в ожоговом отделении, а не в ОИТР необходимо провести предоперационную подготовку

Сложности проведения анестезии обусловлены:

• Наличием сопутствующей патологии

• Большими потерями тепла с обожженной поверхности, за счет испарения и неспособности сосудов кожи к констрикции и предотвращению теплоопотери

• Повышением расхода кислорода вследствие гиперметаболизма

• Быстрым переохлаждением пациента (t в операционной -28-32 и влажность 50%)

• Следует избегать введения сукцинилхолина из-за угрозы гиперкалиемии (в течение года)

• Формированием устойчивости к недеполяризующим миорелаксантам с пиком к 5-6 неделе с ожогом более 30%

• Необходимостью в проведение массивной трансфузии, контроле t тела, коррекции нарушений ВЭБ и свертывания при удалении струпа

Основные особенности проведения анестезии:

• Термальное окружение – 30 градусовС, все растворы подогретые

• Мониторинг (оптимально- инвазивный внутриартериальный катетер для мониторирования артериального давления прямым методом), внутривенный (идеально- катер Сванс-Ганза)

• Респираторная поддержка

• Гемодинамическая поддержка: интраоперационная кровопотеря менее 24 часов после ожога 0,45мл/см2 (1% =200см2), 1-3 сутки 0,7мл/см2,

• более 4-х суток 1 –1,25мл/см2

• Мышечные релаксанты – гиперчувствительность к деполяризующим релаксантам и резистентность к недеполяризующим релаксантам.

• Требуются более высокие дозы седатиков и анальгетиков

Возможные сложности анестезии:

• В связи с наличием кровоточащих и болезненных ран на лице ограничения применения ларингеальной маски

• Выраженный отек лица и затруднение при разгибании шеи -трудности при интубации – щадящая интубация с помощью бронхоскопа

• Высокий риск распространения инфекции при трахеостомии, и в то же время ее неизбежность при необходимости ИВЛ более 2 недель

• Высокая опасность пролежней при интубации трахеи на фоне тяжелой термоингаляционной травмы делает неизбежной и в то же время опасной трахеостомию

• Трудности сосудистого доступа

Определение сроков хирургического вмешательства:

• Вопрос о сроках проведения некрэктомии должен решаться совместно хирургом и анестезиологом –реаниматологом

• Оптимальными сроками – 2-5-сутки

• Условия: - нормализация внешнего дыхания или его адекватное протезирование, стабилизация гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД),

Некрэктомия и аутодермопластика у больных с площадью ожогов более 30% проводиться только на фоне эндотрахеального наркоза !!!

Планирование операции:

• Определить допустимый масштаб операции

• Выбрать метод иссечения

• Осуществить прогноз возможной кровопотери!

• Решить вопрос о методах гемостаза и подготовить гемостатические средства

• Определить количество необходимых инфузионных сред!

• Определить необходимое количество трансфузионных сред

• Оценить и прогнозировать возможные нейрогуморальные нарушения!

• Избрать методы закрытия раневых поверхностей и подготовить необходимые материалы

4. Показания для некротомии, оптимальные сроки, планирование операции, расчет предполагаемой кровопотери

При удалении 1% некротического струпа кровопотеря может достигать

350-400мл

Для уменьшения кровопотери на конечностях некрэктомию проводят под жгутом:

1. Исходный уровень Нв не менее 90г/л

2. Исходный уровень тромбоцитов не менее 100 тыс.

3. За 2 часа до операции – умеренная гемодилюция ( 2л р-ра 0,9% NaCl или ГЭК-500,0)

4. Исходное ЦВД не менее 6-8-смН2О

NB! Падение АД и ЦВД на фоне вводной анестезии, при условии исходно нормальных показателей гемодинамики свидетельствуют о срыве нейрогуморальной регуляции и являются показанием для назначения ГКС в дозе 150мг преднизолона интраоперационно

Дозы анестетиков:

Анестетик	Доза (мг/кг)	Поддержи-вающая доза (мг/мин)	Седация (мг/мин)
Тиопентал	2,0 - 4,0	10 - 20	1,0 – 5,0
Медазолам	0,2 – 0,4	0,1 – 1,0	0,035-0,7
Этомидат	0,2 – 0,4	1,0 – 2,0	0,5 – 1,0
Фентанил	10мкг/кг	1 -5мкг/кг/ч	1,2 мкг/кг

Все больные после удаления струпа более, чем на 10% поверхности тела нуждаются в продленной ИВЛ и наблюдении в ОИТР в течение 8-12 часов