4. Принципы интенсивной терапии острых отравлений:

• обязательная госпитализация, даже при подозрении на острое отравление (особенно у детей);

• тщательный анализ анамнестических данных и сведений, сообщенных скорой помощью и сопровождающими лицами;

• оценка тяжести состояния больного (сознание, дыхание, гемодинамика);

• коррекция нарушений витальных функций организма (респираторная поддержка, купирование судорожного синдрома, устранение нарушений гемодинамики);

• верификация диагноза по анамнестическим, клиническим и токсико-химическим данным;

• удаление невсосавшегося яда. При отравлениях через рот – очищение желудочно-кишечного тракта (тщательное промывание желудка через зонд, энтеросорбент, солевое слабительное); стимуляция работы кишечника. При ингаляционных отравлениях – удаление пострадавшего из зоны поражения. При перкутанных отравлениях – удаление яда со слизистых и кожи больного.

• удаление всосавшегося яда. Форсированный диурез (базисный метод) и экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез, перитонеальный диализ);

• применение антидотов (4 группы):

 химические или токсикотропные (для энтерального и парэнтерального применения) – активированный уголь, «Белосорб», «Микросорб», «Полифепан» и др. показаны при всех видах отравлений;

 биохимические или токсикокинетические (этанол, реактиваторы холинэстеразы, пиридоксина гидрохлорид (вит. В₆), хромосмон, тиосульфат натрия, унитиол, метод гипербарической оксигенации);

 симптоматические или фармакологические антагонисты (атропин, физостигмин, налоксон, симпатомиметики, флумазенил и др.);

 антитоксические иммунопрепараты (противозмеиные сыворотки).

• симптоматическая терапия и защита органов и систем от повреждающего действия яда.

Список литературы:

1. Е.А. Лужников. Клиническая токсикология. М. 2000.

2. Е.А. Лужников, С.Г. Мусселиус. Детоксикационная терапия. С.-Петербург, 2000.

3. Е.А. Лужников, Л.Т. Костомарова. Острые отравления. М. Мед. 1989.

4. Г. Могош. Острые отравления. Диагноз. Лечение. Бухарест, 1989.

5. А.Альберт. Избирательная токсичность. М., 1985.

6. И.В. Маркова, В.В. Афанасьев., Э.К. Цыбулькин. Клиническая токсикология детей и подростков. Т. 1-2. С.-Петербург, 1994.

7. Ю.Н. Остапенко. Специфическая фармакотерапия острых отравлений. Анестезиология и реаниматология. №6, 1998.

8. Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология. М. 2006.

3.3.45.

ТЕМА: ОТРАВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ (Буянова А.Н.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Алкоголь. Всасывание, распределение, выведение.

2. Биотрансформация спиртов. Ферментные системы окисления спиртов.

3. Патогенез острой алкогольной интоксикации.

4. Клиника отравления. Осложнения.

5. Интенсивная терапия острой алкогольной интоксикации.

1. Алкоголь – спиртные напитки основу которых составляет очищенный этиловый спирт (этонол, спирт-ректификат). Этанол особый яд который может образовывать в организме эндогенно, особенно при ацидотических состояниях (0,001 – 0,015 г/л). Поэтому диагноз алкогольного опьянения выставляется при концентрации более 0,5 г/л. Летальная доза 4 – 12 г/л, зависит от толерантности организма, функции печени, сердца, надпочечников и индивидуальных особенностей человека. Этанол обладает наркотическим эффектом который зависит от концентрации в крови и от скорости резорбции. Большая часть этанола фиксируется в головном мозге, легких, селезенке, почках.

Алкоголь быстро всасывается слизистыми ЖКТ, особенно натощак и с газированными напитками (около 20% в желудке и 80% в тонком кишечнике). Ускоряется всасывание при сопутствующих заболеваниях: гастрит, язвенная болезнь, повышенная моторика ЖКТ, а так же при высокой исходной концентрации этанола в напитке. Задерживают всасывание этанола жиры (масло, сыр, молоко). Максимальная концентрация в крови через 30 – 40 мин. натощак и 60 – 90 мин. после приема пищи (это период резорбции). Токсикогенная фаза до 8 – 15 часов. В крови находится в несвязанном с белками состоянии и относительно равномерно распределяется между эритроцитами и плазмой. Выделяется в неизмененном виде легкими, почками, с потом. В моче определяется значительно дольше, чем в крови. Особенность – концентрирование в моче с возможностью повторного всасывания и повышения концентрации в крови. Алкоголь и метаболиты лучше выводятся в щелочной моче.

2. Биотрансформация этанола осуществляется в печени ферментными системами окисления спиртов:

• Система алкогольдегидрогеназы.

Находится в митохондриях печеночных клеток. Алкогольдегидрогиназа обладает широкой субстратной специфичностью, разрушает этанол до ацетальдегида с последующим превращением его в ацетат, углекислый газ и воду. Разрушает до 85 – 90% и более поступившего в организм этанола.

• Микросомальная этанолокисляющая система (МЭОС) печени.

Находится в лизосомах эндоплазматического ретикулома в функционировании которой участвует кислород, флавопротеид, НАДФ и цетохром Р₄₅₀. На ее долю приходится до 10% метаболизма алкоголя. Под влиянием длительного употребления алкоголя или при высоких его концентрациях в крови, активность МЭОС возрастает (у лиц страдающих алкогольной болезнью).

• Каталазная система и ксантиноксидаза – они метаболизируют не более 5% экзогенного этанола.

Расщепление этанола микросомальной этанолокисляющей системой, каталазо и ксантиноксидазой заканчивается образованием ацетальдегида, который является и продуктом метаболизма при разрушении алкоголя алкогольдегидрогеназой.

Ацетальдегид обладает выраженным кардиотоксическим действием: снижает сократительную активность миокарда, ударный объем, увеличивает застой крови в венозной системе, повышает ЧСС. Большие концентрации ацетальдегида вызывают дегидратацию тканей, нарушения ВЭО, гипокальциемию (судороги). Под его влиянием нарушается обезвреживающая функция печени, снижается инактивация этанола и его метаболитов. Изменяется активность ферментных систем, нарушается окисление других субстратов. В крови повышается количество жирных кислот и глицерина, увеличивается количество пировиноградной и молочной кислот в тканях (метаболический ацидоз).

Частым спутником тяжелых острых отравлений спиртами является гиповолемия. На ее фоне особенно резко проявляется кардиотоксический эффект ацеальдегида (нарушение проводимости, ишемия миокарда). Развивающиеся гипоксия и ацидоз активируют перекисное окисление липидов с повреждением клеточных мембран (отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, необратимые повреждения мозга).

Тяжесть интоксикации зависит от:

• прямого нейротоксического эффекта этанола и его метаболитов,

• алиментарных причин – дефицит витаминов, белков, микроэлементов, голодания, которые предшествуют приему этанола,

• сопутствующей патологии (заболевания сердца, печени, почек, инфекции, психические заболевания и др.),

• сочетания с травмой, переохлаждением, ожогами и совместный прием с фармакологическими препаратами применяемыми с целью потенцирования эффекта,

• генетической, половой, рассовой толерантности к повреждающему действию этанола.

3. Патогенез острой алкогольной интоксикации.

I) Нейротоксическое действие.

Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая и гипоксическая). Ее глубина определяется действием самого этанола и ее метаболита ацетальдегида.

II) Нарушения дыхания.

а) Нарушение внешнего дыхания из-за обструкционно-аспирационных осложнений (западение языка, гиперсаливация, бронхорея, аспирация, ларингобронхоспазм). Клинически – стридор, ущичение дыхания и его аритмия, акроцианоз, набухание шейных вен, крупнопузырчатые хрипы в легких, расширение зрачков. При аспирации – ателектазы, синдром Мендельсона и увеличение концентрации этанола в крови из-за всасывания из легких. Это является ведущей причиной смерти в остром периоде интоксикации, чаще на догоспитальном этапе.

б) Нарушения дыхания по центральному типу при очень высоких концентрациях этанола, выраженном наркотическом эффекте, глубокой коме.

III) Гемодинамические нарушения.

Угнетение сосудодвигательного центра может быть и при неглубоком отравлении этанолом. В начале отмечается расширение кожных сосудов, увеличение теплооддачи. Легко наступает охлаждение, а в условиях холода переохлаждение. Затем наступает расширение сосудов скелетных мышц и внутренних органов, что проявляется снижением артериального давления, скоплением крови в сосудах брюшной полости, бледностью кожи. Постоянным спутником тяжелых отравлений этанолом является гипотермия. Выраженная гиповолемия связана с потерей жидкости (рвота), повышением проницаемости сосудов с уходом жижкой части крови в ткани (отеки). Повышен гематокрит, гиперкоагуляция, ацидоз (цианоз, иньицированность склер, периорбитальные отеки).

IV) Из-за нарушения перфузии и дыхания этанол и его метаболиты опосредованно влияют на паренхиматозные органы. Результатом угнетения неоглюкогенеза, истощения гликогена в печени является гипогликемия, особенно выраженная у голодных или долго находившихся на холоде людей.