Список литературы:

1. Г. Могош. Острые отравления. Диагноз. Лечение. Бухарест. 1989.

2. Е.А. Лужников, Л.Т. Костомарова. Острые отравления. М. 1989.

3. Е.А. Лужников, С.Г. Мусселиус. Детоксикационная терапия. С.-Петербург. 2000.

4. Е.А. Лужников. Клиническая токсикология. М. 2000.

5. И.В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин. Клиническая токсикология детей и подростков. Т. 1-2. С.-Петербург. 1994.

3.3.44.

ТЕМА: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ (Буянова А.Н.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Основные виды отравлений. Классификация. Стадии отравления.

2. Типы диффузии ядов. Транспорт и распределение ядов в организме.

3. Элиминация ядов (биотрансформация и экскреция).

4. Принципы интенсивной терапии острых отравлений.

1. Токсикология – наука, изучающая законы взаимодействия живого организма и яда. Токсикокинетика - раздел токсикологии, изучающий процессы всасывания, распределения и элиминации яда.Токсикодинамика изучает процессы, происходящие в организме под действием яда.

Яд – это вещество, которое при поступлении в организм в минимальном количестве приводит к выраженным нарушением гомеостаза.

Основные виды отравлений:

1. медикаментозные;

2. алкоголем и его суррогатами;

3. агрессивными (прижигающими веществами);

4. наркотическими веществами;

5. препаратами бытовой химии;

6. сезонные (грибы, ягоды);

7. гемическими ядами.

Классификации:

1. по способу поступлений в организм (пероральное, ингаляционное, перкутантное, парентеральное)

2. по происхождению: случайное и преднамеренное (покушение на жизнь, демонстративный или программный суицид).

3. по избирательной токсичности.

Стадии отравления:

1. токсикогенная или первичный токсический эффект;

2. соматогенная или период последствия отравления.

2. Типы диффузии ядов:

- Простая диффузия по градиенту концентрации, без затраты энергии. Свойственна неэлектролитам, липофильным соединениям. Процесс диффузии двусторонний (из ЖКТ в кровь, из крови в ткани и наоборот).

- Диффузия через «водные поры» (между клетками эпидермиса, слизистой ЖКТ, роговицы и эндотелия сосудов). Свойственна веществам с молекулярной массой 100-150 Д. В эндотелии (кроме сосудов гематоэнцефалического барьера) поры большего размера и пропускают вещества с молекулярной массой до 30 000 Д.

- Перенос ионизированных соединений. Понятие рК – это рН, при котором 50 % вещества находятся в ионизированном состоянии, а 50 % в виде цельных молекул.

- Облегченная диффузия. Происходит без затраты энергии при помощи белков-транспортировщиков (аминокислоты, глюкоза и др.)

- Транспорт специальными белками-транспортировщиками, против градиента концентрации и с затратой энергии. Свойственен для катионов и анионов – пример К-Nа-АТФаза.

- Пиноцитоз-экзоцитоз.

На изменение перемещения молекул влияют:

1.Нарушения гемодинамики. 5.Дозировка.

2.Гипоксия. 6.Смесь препаратов.

3.Изменение рН. 7.Ионные пары.

4.Сопутствующие заболевания.

При пероральном приеме препарат попадает в желудок и в среднем находится в нем 1-2 часа, некоторые препараты могут оказывать раздражающее действие; далее препарат попадает в кишечник.

Факторы, влияющие на всасывание препарата из желудка.

РН желудочного сока; наличие и характер пищи; спазм пилоруса; изменения моторики ЖКТ; образование безоаров; нарушения гемодинамики (шок, коллапс, сужение сосудов, вызванное действием препарата - адреналин, норадреналин, др).

При ингаляцонных отравлениях проникновение вещества зависит от величины составляющих его частиц (до 60 мкм – трахея, 20 мкм – терминальные бронхиолы, 6 мкм –респираторные бронхиолы, 1 мкм альвеолы) и площади всасывания (100-150 м²). Всасывание - путем простой диффузии. Может возникать токсический отек легких.

Всасывание через кожу происходит при наличии жирорастворимого вещества, длительной экспозиции, повреждения эпидермиса.

Независимо от пути проникновения яда в организм он всегда попадает в кровь и там находится в 2-ух состояниях: свободном и в связи с белками.

Свободная фракция в крови оказывает немедленное действие, присущее данному веществу и ответственна за непосредственные клинические проявления.

Связанная с белками фракция неактивна, но поддерживает концентрацию свободной фракции в крови (депо).Характерно: низкая токсичность, низкий процент поступления в ткани, но высокая длительность действия.

СЖК обладают свойством вытеснять вещества из связи с белком, увеличивая их токсичность.

Из плазмы крови жирорастворимые вещества быстро поступают в ткани, водорастворимые медленней.

Чем выше объем распределения, тем больше препарата уходит в ткани и меньше шансов удалить его при помощи ФД или эфферентной терапией. При низком объеме распределения максимум вещества находится в крови и эффективны ФД и эфферентные методы лечения.

3. Элиминация ядов является результатом двух процессов: биотрансформации (БТ) и экскреции.

БТ происходит в печени (большая часть), в стенке кишечника и в других тканях. Подготовительная стадия: вещество захватывается белком – лигандином, только оно может подвергаться БТ.

1 стадия – окислительно-восстановительные реакции (перевод липидорастворимых веществ в водорастворимые с участием цитохром Р-450, НАДФ).

2 стадия - образование парных эфиров с глюкуроновой, серной и уксусной кислотами, а также с глицином и глутатионом.

Летальный синтез (реакции токсикофикации) – процесс, когда в результате реакций биотрансформации из нетоксичных или малотоксичных веществ образуются высокотоксичные соединения. Пример: метанол – формальдегид и муравьиная кислота. Этиленгликоль – гликолевая, глиоксиколевая, муравьиная и щавелевая кислоты.

БТ в печени, кишечнике называется пресистемной элиминацией.

Понятие биодоступности - % вещества попадающий в кровоток в активной форме (морфин 20-30 %, анаприлин 30 %, галоперидол 65 %, финлепсин 70 %, кодеин 100 %).

Экскреция в основном осуществляется почками, а также печенью, кишечником, легкими. Экскреция почками состоит из 3-х процессов: фильтрации, секреции и реабсорбции.

Печень. Вместе с желчью выводятся в кишечник высокополярные вещества с М. м. больше 500-600 Д, затем выводящиеся с фекалиями. Однако менее полярные вещества могут снова всосаться в кишечнике. Данный процесс называется кишечно-печеночной циркуляцией и продолжается многократно, пока токсикант не превратится в полярное соединение и не выведется почками.

Также различают кишечно-кишечную, кишечно-желудочную, кишечно-оральную циркуляции.

Легкие. Удаляют летучие вещества – угарный газ, спирты.

Период полувыведения Т 0,5 – время, за которое С вещества в крови снижается наполовину. При нормальной функции почек и печени за 5 Т 0,5 вещество выводится наполовину.