Список литературы:

1. Бараш П., Куллен Б., Стелтиш Р. Клиническая анестезиология. – Москва, 2004.- 570 с.

2. Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия. – Москва, 2005 г.

3. Зузова А.П., Козлов С.Н., Вдовиченко В.П. Местные анестетики.- Смоленск, 2002.-50с.

4. Илюкевич Г.В., Олецкий В.Э. Регионарная анестезия. – Минск, 2006. -164 с.

5. Butterworth J/ Local anesthetics: pharmacology and clinical use // Anesth. Analg. – 2002.-V.94. –P.22-26.

3.1.14.

ТЕМА: КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ (Почепень О.Н.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация антиаритмических препаратов

2. Фармакология препаратов I ( а,в,с,) класса, механизм действия, показания, противопоказания

3. Адреноблокаторы. Понятие об up- down-regulation, механизм действия, показания, противопоказания.

4. Блокаторы калиевых каналов: механизм действия, показания, противопоказания

5. Блокаторы медленных кальциевых каналов: механизм действия, показания, противопоказания

Классификация антиаритмических препаратов

(Vayghana Williamsa, 1969)

класс	Препараты	Действие
I Iа IB Ic	Блокаторы быстрых Na канал Хинидин, новокаинамид, дизопирамид Лидокаин, тримекаин, дифенин Этмозин, ритмонорм, этацизин	Увеличивают широту QRS , PQ, QT Не оказывают влияния на A-V проводимость. Повышают порог фибрилляции Увеличивают длит. QRS, PQ
II	Адреноблокаторы
III	Блокаторы калиевых каналов – кордарон, бретилий, соталол
IV	Блокаторы медленных кальциевых каналов – верапамил, дилтиазем

Антиаритмические препараты IА класса

• удлиняют A-V и внутрижелудочковую проводимость, устраняют мех-м re-entry, вызывая двунаправленную блокаду. Угнетают автоматизм в синусовом узле и волокнах Пуркинье

• Основные показания:

• Лечение предсердной и желудочковой экстрасистолии

• Лечение и профилактика пароксизмов мерцательной аритмии или трепетаний

• Все препараты этого класса одинаково эффективны для восстановления синусового ритма при мерцании и трепетании предсердий и для сохранения синусового ритма после электрической дефибрилляции

• Лечение и профилактика суправентрикулярных тахикардий в т.ч. при WPW

Новокаинамид

• Внутривенно для купирования желудочковой тахикардии при отсутствии признаков недостаточности кровообращения!

• Велика опасность резкого падения АД

• Вводят со скоростью не более 50 мг /мин, максимальная доза 15мг/кг

• Противопоказания:

• AVблокада

• Сердечная недостаточность

• Кардиогенный шок

• Артериальная гипотензия

Побочные эффекты:

- проаритмический эффект,

- диарея,

- волчаночно-подобный синдром,

- влияние на ЦНС

Антиаритмические препараты IB класс – лидокаин, пиромекаин, мексилетин

• Пароксизмальная тахикардия, желудочковая

• Желудочковая экстрасистолия

• Аритмии, вызванные гликозидной

• Препараты мало влияют на электрофизиологические свойства синусового узла

• Неэффективны при суправентрикулярной тахиаритмиях

• В высоких дозах могут вызвать остановку синусового узла и A-V блокаду

Лидокаин – 2мл 2% раствора (40мг) – для внутривенного введения

• Начальная доза 1 мг/кг , затем поддерживающая 2-4 мг/мин

• Побочное действие:

• Токсическое влияние на ЦНС

• Снижение сократительной способности миокарда

• Артериальная гипотензия

Противопоказания:

• Слабость синусового узла

• A-Vблокада

• Мерцание и трепетание предсердий

Побочный эффект:

- Влияние на ЦНС

Антиаритметики II класса – бетта-адреноблокаторы

• Обладают антагонизмом по отношению к б-адренэргическим рецепторам:

• Снижают ЧСС, контрактильность, снижают А-В проводимость и автоматизм, увеличивают рефрактерный период

• Положительные свойства: снижают потребление миокарда в кислороде, уменьшают сократимость, увеличивают время диастолического наполнения, что улучшает доставку О2 к миокарду особенно в сочетании с нитроглицерином

• Антиаритмическое действие при предсердных дизритмиях, при желудочковых, индуцированных КА, антигипертензионное действие

Недостатки б-блокаторов:

• Развитие брадидизритмии, блокады, особенно при предшествующем нарушении проводимости или в сочетании с б-блокаторами, бронхоспазм, гипогликемия, повышают ОПСС вследствие ингибирования б-2 вазодилатации, возможен спазм коронарных артерий. Особая осторожность нужна у больных с бронхиальной астмой.

• Внутренняя симпатомиметическая активность указывает на их частичную агонистическую активность. Они оказывают блокирующее влияние и в то же время легкое стимулирующее.

Клиническое применение б-блокаторов:

• Всегда начинают с мин. дозы до появления эффекта

• Для пропранолола начинают с 0,5 мг, не превышает 0,1 мг/кг

• Если бронхиальная астма, лучше селективный б-блокатор метопролол и одновременно б2 агонист в ингаляции

• Лечение токсического действий обеспечивается назначение б-агонистов действие которых обеспечивается не через б-рецепторы (электростимуляция, кальций, амринон, глюкагон)

• оценка б-блокады на отсутствие прироста ЧСС на физическую нагрузку

• Эсмолол – селективный б1 адреноблокатор ультракороткого действия. Вводится внутривенно (титруют). Препарат выбора для больных с бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью

• Лабеталол – сочетанный альфа и бетта антагонист, который может обеспечить вазодилятацию без тахикардии. Показан для коррекции АД, как перед операцией, так и послеоперационном периоде, из-за длительности действия

• Соталол – антиаритметик, обладающий неселективным б-блокирующим действием. Показан для подавления АВ –узловой возвратной тахикардии, умеренно эффетивен при мерцании и трепетании предсердий. Эффективен при WPW синдроме.

Показания:

• Лечение мерцательной аритмии и трепетания предсердий

• Аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией

• Лечение желудочковых аритмий

• Суправентрикулярная тахикардия

• Лечение плохо переносимой синусовой тахикардии

• После инфаркта в целях снижения частоты внезапной смерти

Побочные эффекты :

- проаритмический эффект,

- брадикардия,

- бронхоспазм

- сердечная недостаточность

- фиброзирование легких,

- гипо- и гипертиреоз,

- ортостатическая гипотензия,

-эректильная дисфункция

Класс III- блокаторы медленных калиевых каналов ( кордарон, бретилий, соталол)

• Угрожающие жизни желудочковые аритмии

• Желудочковые аритмии, рефрактерные к другим антиаритметикам

Препараты III класса

Бретилиум:

• Подавляет желудочковую экстрасистолию

• Предотвращает желудочковую тахикардию

• Увеличивает порог фибрилляции

• Возможна «химическая кардиоверсия» фибрилляции желудочков

• Доза: однократно 5-10 мг/кг, потом 1-2мг/мин

• Может вызвать брадикардию

Соталол

• Имеет свойства неселективного б-блокатора

• Подавляет АВ-возвратную тахикардию

• Эффективен для лечения мерцания и трепетания предсердий

• В отличии от других ( дигиксин, верапамил) эффективен при синдроме Вольф-Паркинсон-Уайта (WPW)

• Эффективен при желудочковой тахикардии и фибрилляции

• Удлиняет интервал Q-T

• Назначать следует в стационаре, под контролем ЭКГ ( возможно разфитие трепетаний или мерцаний предсердий

Кордарон

• Высокоэфективен при суправентрикулярной и желудочковой тахикардии

• Пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию, мерцание или трепетание предсердий прекращается почти у 70% больных

• Может провоцировать синоаурикулярную или А-В блокаду

• Доза: 300мг в течение 2-3-мин, потом капельно 300 мг в течение 1-2-часов

IV класс – блокаторы кальциевых каналов ( верапамил, дилтиазем)

• Антиаритмический эффект обусловлен замедлением проведения в A-V узле, снижает ЧСС при мерцательной аритмии, трепетании предсердий

• При желудочковых аритмиях неэффективен!

Общие клинические проявления

• Влияние на артериальное звено- вазодилятация, приводящая к снижению постнагрузки на левый желудочек

• Влияние на венозное русло

• Большая часть сосудистого ложа подвергается дилатации ( головной мозг, легкие, поперечно-полосатая мускулатура)

• Коронарный кровоток ( эффективено устраненяет коронароспазм)

Побочные эффекты:

- ортостатическая гипотензия

- сердечная недостаточность

Кальциевые блокаторы и нитраты

• Нитраты дилятирут венулы, Са-блокаторы- артериолы

• Нитраты расширяют коронарные сосуды большого калибра, Са-блокаторы- большие коронарные сосуды и мелкие

• Могут снижать контрактильность миокарда

• Нифидипин в большей степени авзодилятатор, чем депрессант миокарда

• На фоне снижения постнагрузки сердечный выброс нарастает

• Увеличивает доставку кислорода к миокарду

• Снижают потребление кислорода миокардом при этом не снижается контрактильность за счет снижения постнагрузки

• Защита миокарда в момент реперфузии – ограничение зоны ишемии

Изоптин

• Урежает ЧСС, ОПСС снижает

• Эффективен при суправентрикулярных тахикардиях, мерцании и трепетании предсердий

• Эффективен при дизритмии на фоне взаимодействии галотан-адреналин

• Выражен антиангинальный эффект, особенно в сочетании с нитратами на фоне взаимодействия галотан-адреналин

Сердечные гликозиды – замедляют проведение, угнетают рефрактерный период

• Механизм – ингибирует К-Na-АТФ-азу, накапливается Na в клетке, рост Са, увеличивается сократимость

• Гемодинамика – увеличивает сократимость, потребление кислорода, снижает АВ-проводимость, снижает рефрактерный период в предсердиях и желудочках, но увеличивает его в А-В узле, за счет этого восстанавливается син. ритм.

Преимущества:

• Антиаритмическое действие при суправентрикулярной тахикардии

• Снижает ЧСС при трепетании и мерцании предсердий

• Улучшает функцию желудочков при застойной сердечной недостаточности

Противопоказания:

• Повышает потребление кислорода миокардом

• Противопоказан с умеренным комплексом QRS при синдроме WPW , проведении импульса по дополнительным путям может быть ускорено и тем самым спровоцировать фибрилляцию желудочков

Показания

• Фибрилляция предсердий с частым ЧСС, суправентрикулярная тахикардия

• Хроническая дисфункция желудочковой сократимости.

• Доза насыщения- 8-12 мкг/кг/мин, доза поддержания- 20-35% от дозы насыщения