3. Тактика ведения больных с аш

Помощь больному должна быть оказана немедленно на месте. Так как минуты и даже секунды промедления и растерянности могут стоить больному жизни. После стабилизации гемодинамики возможна транспортировка в стационар, если пациент находится вне его. Все больные подлежат госпитализации в ОИТР для постоянного мониторинга и проведения ИТ, в дальнейшем для лечения в общесоматические отделения на срок не менее 10дней.

Основные направления ИТ:

1. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм (прекратить введение лекарств, оставив иглу в вене, удалить жало насекомого, положить грелку со льдом, наложить жгут проксимальнее места введения аллергена или укуса насекомого, если это возможно, с целью уменьшения абсорбции вещества место введения можно обколоть раствором адреналина 0,1% 0,3-0,5мл с 4-5 мл физ. р-ра). Уложить пациента на спину с приподнятыми нижними конечностями, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии (если имеются зубные протезы, то их вынуть).

2. Освободить верхние дыхательные пути и обеспечить достаточную оксигенацию. При остановке сердца и прекращении дыхания - дыхание рот в рот или проведение ИВЛ любым ручным аппаратом, непрямой массаж сердца.

3. С целью купирования бронхоспазма введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в/венно (если игла находится в вене) или в/м или сублингвально, чтобы не терять время на поиски вены. П/кожное введение не эффективно, так как местное сужение сосудов на фоне низкого АД приводит к резкому замедлению всасывания. Важно отметить, что при АШ повторное введение малых доз адреналина с интервалом 5-10 мин более эффективно, чем однократное введение больших доз, поскольку при низких дозах препарата наступает эффект стимуляции бета-адренорецепторов сосудистой стенки (сосудосуживающий эффект), а при более высоких дозах преобладает стимуляция альфа-адренорецепторов (сосудорасширяющий эффект). В/вено или в/мыш ввести преднизолон в дозе 1-5 мг/кг (до10 мг/кг) или дексазон (0,2-1 мг/кг. Для купирования бронхоспазма, рефрактерного к действию адреналина, после ликвидации критической гипотензии в/вено вводится эуфиллин (0,25 мл/кг 2,4% раствора), затем в поддерживающей дозе 0,5 мг/кг/час. Повторное введение глюкокортикостероидов (преднизолон 1-5 мг/кг. При необходимости в дозе 15-30 мг/кг). При неэффективности эуфиллина и глюкокортикостероидов и отсутствии гипотензии в дозе 0,01 мкг/кг/мин. В случае нарастания ОДН немедленная интубация и перевод на ИВЛ. При невозможности выполнения данного мероприятия - коникотомия, трахеостомия или даже пунктирование трахеи 6 иглами с широкими просветами.

Показания для перевода на ИВЛ: отек гортани трахеи, некупируемая гипотензия, нарушение сознания, стойкий бронхоспазм с развитием ОДН, отек легких, развитие коагулопатического кровотечения.

4. В случаях упорной гипотензии продолжается в/венное (обеспечить надежный венозный доступ, желательно к 2-м венам) введение адреналина в дозе 0,04-0,1 мкг/кг/мин на фоне инфузии кристаллоидов, коллоидов с целью увеличения ОЦК, нормализации ЦВД, ликвидации гиповолемии. Несмотря на многочисленные отрицательные эффекты коллоидов, необходимо их раннее включение в состав инфузионных сред в связи с необходимостью более быстрого восстановления перфузии органов и тканей и доставки к ним кислорода. При рефрактерной гипотензии показано в/венная инфузия допамина в дозе 1-10 мкг/кг/мин или при невозможности титрования в данных дозировках – 400 мг развести в 400 мл глюкозы и вводить капельно до достижения систолического АД выше 90 мм рт.ст. При гипотензии и брадикардии – атропин в дозе 0,5-1,0 мл 0,1% раствора в/венно. При необходимости дозу повторяют через 5-7 мин. В случае асистолии или неэффективности кровообращения – проведение реанимационных мероприятий по стандартной схеме.

5. Для нейтрализации биологически активных веществ в/мыш или в/венно (в зависимости от тяжести анафилактического шока) вводятся антигистаминные препараты (0,1% раствор тавегила или 2,5% раствор супрастина в дозе 1-2 мг/кг. Антигистаминные препараты после стабилизации показателей гемодинамики, на фоне начатой инфузионной терапии, поскольку они могут усилить гипотензию. Антигистаминные препараты не являются средством спасения жизни пациента, они не могут устранить бронхоспазм и гипотензию, но их введение целесообразно для устранения или предупреждения кожных проявлений аллергии, в том числе кожного зуда.

4. Профилактика АШ. При назначении любой лекарственной или инфузионной терапии следует предусмотреть:

1) тщательный сбор аллергологического и фармакологического анамнеза,

2) рациональное назначение препаратов, исключая полипрагмазию,

3) обоснованное назначение препаратов, особенно при лихорадочных состояниях,

4) учет функционального состояния печени, почек, системы кровообраще-ния,

5) санация хронических очагов инфекции,

6) учет возможности перекрестных аллергических реакций при назначении препаратов, близких по химическому составу,

7) крайне осторожное проведение вакцинации и серопрофилактики у лиц с отягощенным анамнезом,

8) назначение препаратов по строгим показаниям.

При проведении анестезии или манипуляций с использованием лекарственных средств или рентгеноконтрастных веществ у аллергиков рекомендовано при возможности проведение специальных проб и реакций на деградации тучных клеток. За 18 ч и 1 ч до операции 30-60 мг преднизолона в/мыш, антигистаминные препараты 10го (тавегил, супрастин) и 2-го (семпрекс) поколения.

При сборе аллергоанамнеза выясняются следующие вопросы:

1. страдает ли сам больной или его родственники каким-нибудь аллергозаболеванием (поллиноз, крапивница, бронхиальная астма),

2. получал ли ранее больной этот препарат или препараты этой группы и не было ли ранее аллергии на их применение,

3. какими лекарствами больной лечился долго и много,

4. не давало ли это лечение обострения основного заболевания, а также каких-нибудь побочных эффектов,

5. получал ли иньекции вакцин и сывороток и не было ли реакций,

6. имеются ли у больного хронические очаги инфекции, грибковое поражение кожи и ногтей как скрытых очагов сенсибилизации,

7. нет ли аллергий при контакте с животными,

8. имеется ли у пациента профессиональный контакт с медикаментами.