8. Антикоагулянтная терапия. Показания к применению и способы введения гепаринов.

1. Профилактика ТГБ (НФГ и НМГ);

2. Лечение ТГБ и ТЭЛА ((НФГ и НМГ);

3. Лечение нестабильной стенокардии (НФГ и НМГ);

4. Дополнение к тромболитической терапии при использовании альтеплазы (НФГ);

5. Остро возникшее мерцание предсердий (НФГ);

6. В пред- и послеоперационном периоде после отмены непрямых антикоагулянтов (НФГ).

• Лечение нефракционированным гепарином лучше проводить путем длительной внутривенной инфузии, скорость введения регулируется по АЧТВ, которое поддерживается на уровне 1,5-2,5 контроля

• Низкомолекулярный гепарин вводят подкожно, контроль АЧТВ не требуется

Инфузионное введение НФГ.

НАГРУЗОЧНАЯ ДОЗА:

5 000 – 10 000 ЕД (100 ЕД/кг) в/в в течение 5 мин

ИНФУЗИЯ:

25 000 ЕД развести физраствором до 50 мл (500 ЕД/мл)

Начать введение со скоростью 1400 ЕД/ч (2,8 мл/ч), используя дозатор

Определить АЧТВ через 6 ч

Коэф. АЧТВ (1,5-2,5 х контр.)	Действия
>7	Приостановить на 30-60 мин, затем ↓скорость на 500 ЕД/ч. Повторно АЧТВ через 4 ч
5,1-7,0	↓ скорость на 500 ЕД/ч. АЧТВ через 4 ч
4,1-5,0	↓ скорость на 300 ЕД/ч. АЧТВ через 10 ч
3,1-4,0	↓ скорость на 100 ЕД/ч. АЧТВ через 10 ч
2,6-3.0	↓ скорость на 50 ЕД/ч. АЧТВ через 10 ч
1,5-2,5	Не менять скорость. АЧТВ через 10 ч
1,2-2.4	↑ скорость на 200 ЕД/ч. АЧТВ через 10 ч
<1,2	↑ скорость на 400 ЕД/ч. АЧТВ через 4 ч

Сравнительная характеристика гепаринов

ПОКАЗАТЕЛЬ	НФГ	НМГ
Молекулярная масса Биодоступность, % Элиминация Гипокоагуляция АЧТВ Рикошетные тромбы Необходимость лаб. контроля Стимуляция фибринолиза Связывание с ОФБ Вторичные тромбоцитопении	15 000 – 20 000 До 30 Клеточная ↓ Удлиняет + + + +++ 2-3%	Около 5 400 90-98 Почки - Не удлиняет - - + + <0,5%

Недостатки НФГ.

1. Низкая биодоступность (ДО 30%);

2. Образуют комплекс гепарин-антигепариновый фактор тромбоза→гепариновая тромбоцитопения→гипокоагуляция→истощение АТIII→гиперкоагуляция→тромбоз;

3. Частое введение (период полураспада при В/В введении 2 Ч);

4. Необходимость лабораторного контроля;

5. Обладает побочными эффектами (стеопороз, некроз кожи, гиперчувствительность и др.).

Преимущества НМГ

• Более продолжительный эффект;

• Высокая антитромботическая активность при меньшей способности вызвать кровотечение;

• Сокращение частоты введения до 2 раз в сутки;

• Меньшая частота побочных эффектов;

• Отсутствие необходимости в лабораторном контроле показателей гемостазиограммы;

• Менее выраженное влияние на количество тромбоцитов;

• Простота и удобство дозировок;

• Фармакоэкономическая целесообразность.

Фрагмин – место в тромбопрофилактике

• Снижает частоту развития ТЭЛА в 2 раза по сравнению с нефракционированным гепарином;

• Не увеличивает количество осложнений;

• Менее выражено влияние на тромбоциты;

• Не проникает через плацентарный барьер;

• Биодоступность до 90%;

• Частота введения – не более 2 раз в сутки;

• Не требует частого лабораторного контроля;

• Фармакологически и экономически целесообразен.

Противопоказания для введения НМГ.

• Геморрагический синдром любой этиологии;

• Неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия;

• Язвенная болезнь и/или опухоли желедочно-кишечного тракта с высоким риском кровотечения;

• Инфекционный эндокардит;

• Тромбоцитопения (<100000/ МКЛ);

• Коагулопатия;

• Операции на головном мозге и позвоночнике (в анамнезе);

• Известная гиперчувствительность к гепарину.

Длительность тпромбопрофилактики.

• Беременность:

• С наследственными тромбофилиями – на протяжении всей Беременности;

• С кава-фильтром – III триместр, роды, послеродовый период;

• С АФС – на протяжении всей беременности;

• С искусственным клапаном сердца – с III триместра;

• После кесарева сечения с факторами риска до 10 суток.