1. Клиническая картина инфаркта миокарда.

Клинические варианты:

Болевой (основная жалоба-боль у 90% пациентов, отличающаяся силой, продолжительностью, локализацией и иррадиацией).

Астматический (основная жалоба-приступ одышки, удушья, нехватки воздуха, т.е. клиника сердечной астмы и отека легких).

Абдоминальный (сочетание болей в верхних отделах живота и диспептических расстройств – тошнота, неоднократная рвота, икота, отрыжка воздухом, парез ЖКТ с резким вздутием живота),

Аритмический (превалируют нарушения сердечного ритма–желудочковой или наджелудочковой тахикардии, на фоне АГ, часто с потерей сознания и другими неврологическими симптомами)

Цереброваскулярный (с признаками динамического нарушения мозгового кровообращения – головокружение, тошнота)

малосимптомный (бессимптомный), атипичный (небольшая интенсивность болей, непродолжительные приступы. К этой группе относятся ИМ на операционном столе под наркозом, при операциях по поводу желчекаменной болезни.

Кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда со снижением ударного и минутного выброса, резко падает АД и системный кровоток, а также кровоснабжение жизненно важных органов.

Различают рефлекторную форму (обусловленную не тяжелым поражением миокарда, компенсаторным повышением сосудистого сопротивления, нередко брадикардии, устраняется иногда только введением анальгетиков), истинную кардиогенную форму (тяжелая дисфункция миокарда левого желудочка, снижение сердечного выброса. Развивается при обширном ишемическом повреждении миокарда) и аритмическую форму, обусловленную обычно желудочковой тахикардией или полной атриовентрикулярной блокадой. Наиболее доступные и общепринятые критерии кардиогенного шока – низкие цифры систолического (<80 мм рт ст) и пульсового (<20 =25 мм рт. ст)давления крови, олигурия (анурия), периферические признаки шока.

2. Интенсивная терапия инфаркта миокарда

Основные направления:

1. купирование болевого приступа

2. восстановление коронарного кровотока

3. разгрузка миокарда

4. предупреждение опасных для жизни аритмий

5. метаболическая кардиопротекция

6. лечение осложнений

7. психологическая и физическая реабилитация.

5.1. Купирование боли. Одна из главных задач в лечении инфаркта миокарда. Помимо отрицательного психологического воздействия на больного боль вызывает центральную стимуляцию симпатической нервной системы со всеми неблагоприятными эффектами в виде тахикардии, инотропной стимуляции сердца, повышения периферического сосудистого сопротивления. Все это приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и как следствие - расширение зоны ишемии. Кроме того, симпатическая активация снижает порог фибрилляции желудочков и может привести к развитию фатальных аритмий.

Традиционно для купирования болей используются наркотические анальгетики, часто в комбинации с транквилизаторами или нейролептиками. Кроме того, обезболивающим эффектом обладают нитраты, бета-блокаторы, снижающие потребность миокарда в кислороде, а также тромболитики. восстанавливающие коронарный кровоток.

Классическим препаратом для купирования боли при им остается морфин в/венно. Хорошо зарекомендовала себя дробная схема- морфин в дозе 2 мг вводится в/вено в теч. 2-3 мин, доза повторяется через 2-3 мин до достижения анальгетического эффекта в суммарной дозе 10 мг. При рецидиве болей может быть повторено с 15-20 мин интервалами. Осложнения – угнетение дыхания. Рвота, брадикардия, артериальная гипотензия.

Достаточно высокую анальгетическую активность имеет комбинация морфина (10 мг) с диазепамом (10 мг), вводимых дробно в течение 2-3 мин. При необходимости повторно с интервалом в 5 мин. До достижения эффекта. У комбинации меньше отрицательных эффектов, чем у одного морфина.

У пожилых пациентов и у лиц с нижним инфарктом миокарда можно использовать промедол по 2 мг в течение 2-3 мин с повторным введение через 2-3 мин в суммарной дозе 10 мг.

Наркотические анальгетики могут сочетаться с анальгетиками (анальгин 50-100 мг или 1-2 мл 50% р-ра), димедрол -10-20 мг или 1-2 мл 1% р-ра, аминазин 12,5 мг (0,5 мл 2,5% р-р), атропин 0,5-1,0 мг (0,5-1 мл 0,1% р-ра.).

Наилучший вид обезболивания – нейролептанальгезия. Первоначальная доза фентанила 0,1 мг (2 мл 0,005% р-ра), для лиц старше 60 лет, массой менее 50 кг и с ХЗЛ – 0,05 мг (1 мл). Дроперидол при АД до 100 -2,5 мг (1 мл 0,25%), до 120 -5 мг (2 мл), до160 – 7,5 мг (3 мл) и свыше 160 -10 мг (4 мл). в/вено медленно в 10 мл физраствора под контролем АД и ЧД.

При некупирующихся болях – закис азота с кислородом, в/венный наркоз (гексенал, оксибутират натрия).

5.2. Восстановление коронарного кровотока. Осуществляется посредством тромболитической терапии или чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Позволяют купировать болевой синдром, ограничить зону поражения, улучшить сократимость в зоне им, уменьшить снижение вероятности развития аневризы и летальности. Тромболитическая терапия может осуществляться с помощью системного (внутривенного) и внутрикоронарного) введения препарата. Обычно проводится системный тромболизис.

Показания для ТЛТ: боль в грудной клетке продолжительностью не менее 30 мин, не купированная нитроглицерином; подъем ST на 1-2 мм в 2 грудных отведениях; появление блокады одной из ножек пучка Гиса; возможность начать не позднее 12 час.

Наибольший эффект в теч. первых 2 час, особенно 1 час – золотой час тромболизиса. – снижение летальности на 27%, в боле поздние сроки эффект снижается. В связи с этим рекомендуется проведение ТЛТ на догоспитальном этапе или в стационаре не позднее 20 мин от поступления пациента (время дверь-игла). После истечения 12 час ТЛТ проводится больным старше

75 лет, при обширных поражениях миокарда, продолжающихся или рецидивирующих ангиоболях, артериальной гипотензии). Возрастных ограничений нет.

Выделяют относительные и абсолютные противопоказания для проведения ТЛТ:

Абсолютные – геморрагический инсульт любой давности; нарушения мозгового кровотока, включая транзиторные ишемические атаки в течение последнего года; внутричерепные опухоли; внутреннее кровотечение (за исключением месячных); подозрение на диссекцию аорты.

Относительные – АД> 180/110 мм рт ст.; цереброваскулярные расстройства или внутричерепная патология; геморрагические диатезы; травмы в последние 2-4 нед; травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация; большие хирургические вмешательства в последние 3 нед; пункции сосудов, не поддающиеся компрессии; недавнее (2-4 нед.) внутреннее кровотечение; беременность; открытая пептическая язва; длительная тяжелая гипертензия в анамнезе.

Не рекомендуется введение тромболитиков при проводившем с их помощью тромболизисе в прошлом в сроки до 2 лет, поскольку при первом введении происходит выработка антител и повторная иньекция может вызвать тяжелую анафилактическую реакцию.

Наиболее распространенным тромболитиком является стрептокиназа, которая вводится в/вено капельно в течение 30 мин в дозе 1,5 млн МЕ. Предварительное введение гидрокортизона не предотвращает тяжелые аллергические реакции.

Критерии эффективности ТЛТ: 1.Уменьшение или полное прекращение ангинозных болей, 2.Быстрое снижение сегмента ST к изолинии с формированием отрицательного зубца Т; 3. Появление реперфузионных аритмий; 4. Раннее повышение активности КФК и миоглобина; 5. Уменьшение уровня фибриногена в 2-3 раза.

Как правило, коронарная реперфузия происходит через 60-12- мин после начала ТЛТ.

К побочным эффектам относятся: кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, аллергические и пирогенные реакции, артериальная гипотензия и реперфузионные нарушения ритма.

Вопрос о влиянии гепарина на результаты ТЛТ окончательно не решен. Гепаринотерапия абсолютно показана в следующих случаях: при обширном Им передней стенки левого желудочка, особенно если при эхокардиографическом исследовании выявлен тромб в его полости; при аневризме сердца; при повторном ИМ; при наличии системных или легочных тромбоэмболий или указаний на них в анамнезе; при сердечной недостаточности; при мерцательной аритмии; при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих длительного пребывания на постельном режиме; у больных не осложненным Им при отсутствии убедительных признаков коронарной реперфузии; при уменьшении активированного частичного тромбопластинового времени и если ТЛТ не проводилась.

Противопоказания для гепаринотерапии – геморрагические диатезы, болезни крови, высокая артериальная гипертония, опухолевые и язвенные поражения ЖКТ, тяжелые нарушения функции печени и почек. Гепарин назначается подкожно в дозе 7500-12500 ЕД 2 раза в сутки с постепенной отменой его в течение 5-7 дней. Препарат можно вводить и внутривенно вначале болюсом 60ЕД/кг, затем инфузионно 12 ЕД/кг в час. при этом у больного массой более 70 кг дозы не должны превышать 4000 ЕД болюс и 1000 Ед/ч инфузия. Продолжительность введения составляет 48 ч, более длительная инфузия показана больным с высоким риском тромбоэмболических осложнений. При использовании адекватных доз гепарина АЧТВ увеличивается в 1,5-2 раза и находится в пределах 50-70 с. Введение гепарина может приводить к кровотечениям различной локализации у 10-20% больных, причем у 1-5% развиваются тяжелые геморрагии.

Весьма перспективно использование низкомолекулярных гепаринов, у которых есть целый ряд преимуществ перед нефракционированным гепарином. Рекомендуются следующие дозы: фраксипарин 85-100 ме/кг 2 раза в сутки, фрагмин 120 ме/кг 2 раза в сутки, клексан 1 мг/кг 2 раза в сутки. При их применении нет необходимости в контроле АЧТВ.

Доказана эффективность применения при Им аспирина, который способен в сочетании с стрептокиназой снижать летальность на 52%. Первый прием аспирина (вне зависимости от назначения тромболитиков) осуществляется как можно раньше от момента возникновения инфаркта. Вначале 250-500 мг (таблетки без покрытия) больные разгрызают и некоторое время не проглатывают, чтобы обеспечить быстрое всасывание через слизистую рта. При наличии противопоказаний к применению аспирина назначают тиклопидин (тиклид) в дозе 250 мг 2 раза в сутки или клопидогрел (плавикс) 75 мг 1 раз в день. Эти препараты не менее эффективны, чем аспирин, но начинают действовать через 24-48 ч.

Наряду с тромболизисом все большее применение для восстановления кровотока в окклюзированной артерии находят экстренная чрезкожная транслюминальная коронароангиопластика (ЧТКА) и аорто-коронарное шунтирование. В последние годы стала широко использоваться коронарная ангиопластика с использованием стентов, при которых уменьшается вероятность рестеноза.

5.3. Гемодинамическая разгрузка миокарда. Логично предполажить, что часть миоцитов в зоне прекращения кровотока некротизируется, однако судьба значительной части ишемизированных миоцитов колеблется в течение нескольких часов. Соответственно в самом раннем периоде должны быть предприняты меры по ограничению зоны ишемии путем снижения потребности миокарда в кислороде. Данная задача выполняется с помощью периферических вазодилятаторов – нитратов, ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов. Нитраты (нитроглицерин, изосорбит) вызывают вазодилятацию и уменьшают тем самым преднагрузку, работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Раннее (в первые 4-10 ч) введение нитратов ведет к ограничению зоны им и периинфарктной зоны, улучшению коронарной перфузии, уменьшению риска коронарной реокклюзии после ТЛТ, улучшению насосной и сократительной функции левого желудочка, снижению летальности.

Нитроглицерин (2-4 мл 2% р-ра), перлинганит (20-40 мл 0,1% р-ра) или изосорбит –изокет (20-40 мл 0,1 % р-ра) вводят в/вено капельно со скоростью 10-15 кап в мин. Предпочтительна постоянная инфузия в течение 48-72 ч. Дальнейшее введение препарата оправдано только при наличии постинфарктной стенокардии или острой левожелудочковой недостаточности. Нитраты противопоказаны при гиперчувствительности к ним, систолическом давлении <90 мм.рт. ст, остром им правого желудочка, относительно – при синусовой тахикардии.

Больным с трансмуральным передним ИМ, с повторным ИМ, с блокадами ножек пучка Гиса, с клиническими признаками левожелудочковой недостаточности, а также тем, кому не проводилась ТЛТ, с 1-х сут заболевания показаны ингибиторы АПФ для длительного (годами) приема. Крупные многоцентровые исследования подтвердили способность ингибиторов АПФ уменьшать размеры им, степень дисфункции левого желудочка, снижать риск повторного им и летальность. Используются каптоприл -12,5-100 мг/сут, эналаприл (берлиприл, ренитек, энап) – 2,5-20 мг/сут, Лечение начинать с минимальных доз под контролем АД с постепенным увеличением при адекватной переносимости. Противопоказаны при артериальной гипотензии, индивидуальной непереносимости препарата, при двухстороннем стенозе почечных артерий.

Бета-блокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол) показаны при им в следующих случаях: артериальная гипертензия; синусовая тахикардия; частая экстрасистолия; гиперкинетический тип ЦГД,; ИМ без зубца Q.

Препараты, применяемые с первых суток заболевания, когда уровень катехоламинов резко повышен, позволяют ограничить размеры им и периинфарктной зоны, уменьшить частоту возникновения нарушений ритма, предотвращают развитие разрывов миокарда, снижают риск повторных им и летальность.

Активно дискутируется вопрос о назначении антагонистов кальция. 5.4. Предупреждение нарушений ритма. Широко используемый ранее для этих целей лидокаин, в настоящее время практически не используется. В 1990 г были проанализированы данные 14 рандомизированных исследований и было показано, что общее количество фибрилляций желудочков уменьшилось, но количество с фатальным исходом и летальность возросли. Изучаются в этом плане поляризующая смесь, бета-адреноблокаторы и препараты магния.

Статины. Исследования 2001 г. показали, что при использовании статинов (аторвастатин) снижалась частота повторных им, реанимаций при остановке сердца, острой ишемии миокарда) в первые 16 нед. Препараты рассматриваются как не только как эффективные липидоснижающие, но и положительно воздействующие на стенку коронарной артерии и нестабильную бляшку.

5.5. Метаболическая кардиопротекция с использованием препаратов, обладающих корригирующим влиянием на обмен веществ (стабилизация мембранных структур ишемизированного миокарда и повышение его жизнеспосгобности). Используются антиоксидант витамин Е (в/м по 2 мл 20 или 30% р-ра 2 раза в сутки в первые 3 дня и по 1 мл 2 раза впоследующие. Фосфокреатин (неотон) –в/вено с первых чвсов в дозе 8 г. за два часа в теч.5 дней. Милдронат в дозе 5 мл 10% р-ра (противопоказаний нет, предотвращает повреждение миоцитов, улучшает транспортную функцию кислорода крови, улучшает реологию, нормализует метаболизм жирных кислот). Доказана высокая кардиопротекторная эффективность предуктала по 20 мг 3 раза в сутки, поляризующая смесь (400 мл 20% р-ра глюкозы, 2-3 г калия и 4-5 г магния илиК-Мg–аспарагинат.