Список литературы:

1. Oxford textbook of critical care / A. R. Webb, M.Shapiro, M. Singer, P. Suter, Oxford medical Publications, 1999.

2. Зильбер А.П. Респираторная медицина / Этюды критической медицины т. 2. // Петрозаводск 1996. – 488 с.

3. Канус И.И. Олецкий В.Э. Респираторная поддержка в интенсивной терапии критических состояний/ Мн. 2004, 288 с.

4. Канус И.И. Олецкий В.Э. Современные режимы искусственной вентиляции легких / Мн. 2004, - 76 с.

5. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких 2007г., 352 с.

3.2.22.

ТЕМА: ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ, ВЫБОР МЕТОДА ВЕНТИЛЯЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ (Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Наиболее распространенные осложнения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

2. Выбор режима вентиляции в зависимости от клинической ситуации

3. Критерии готовности к самостоятельному дыханию

4. Проба на толерантность самостоятельного дыхания

5. Примерный протокол перевода на самостоятельное дыхание больного с острым респираторным дистресс синдромом

1. Наиболее распространенные осложнения искусственной вентиляции легких.

• Гемодинамические эффекты

• Нарушение работы аппарата ИВЛ

• Травма объемом

• Развитие микроателектазов при вентиляции в зоне малых объемов

• Осложнения связанные а авто-ПДКВ

• Токсическое действие высоких доз кислорода

• Распространение инфекции

• Пролежень трахеи

• Истощение дыхательных мышц

Гемодинамические эффекты вследствие интубации:

Вазодиляторный эффект гипнотических препаратов - проявление относительной и абсолютной гиповолемии, потеря механизмов компенсации.

Вентиляция с положительным давлением - повышение внутригрудного давления; снижение венозного возврата; снижение давления наполнения сердца; снижение сердечного выброса.

Результат гипотензия.

Предупреждение – перед интубацией хороший венозный доступ, болюс жидкости, возможно с параллельным использованием вазопрессоров.

Выбор вазопрессора:

Если вы уверены, что это сепсис – используйте норадреналин

Если это симпатическая блокада, анестезия (у пациента нет брадикардии) – фенилэфрин

Если это кардиогенный шок – добутамин, норадреналин

Если анафилаксия - адреналин

Если гипотензия сочетается с брадикардией – адреналин

Если не знаете в чем причина – адреналин или дофамин

Проблемы, связанные с аппаратурой - техническое состояние; расходные материалы; проверка перед включением; давление кислорода, питание; герметичность контура; сигналы тревог.

Травма объемом – легкие достигают максимального объема при давлении порядка 30-32 см вод ст, альвеолярное давление не должно превышать этот предел (верхний изгиб кривой давление-объем).

Поражение легких при вентиляции в зоне малых объемов. На фоне истощения сурфактанта – необходимость поддержания дыхательных путей открытыми. “Open lung approach” – высокое ПДКВ, малый дыхательный объем, высокое среднее давление в легких. Маневр по расправлению легких.

Авто-ПДКВ, факторы риска - высокое сопротивление дыхательных путей (ХОБЛ); высокий минутный объем вентиляции; высокая частота дыхания. Диагностика авто-ПДКВ – анализ кривой потока.

2. Выбор режима вентиляции в зависимости от клинической ситуации

Выбор тактики лечения, режима и параметров вентиляции требует ответа на следующие вопросы:

• С каким из типов пациентов интенсивной терапии мы имеем дело: плановым хирургическим, экстренным хирургическим или терапевтическим?

• Каков возраст больного и состояние его здоровья?

• С какой проблемой он поступил в стационар?

• Какие осложнения последовали?

• В связи с чем пациент находится в отделении интенсивной терапии и что требует продолжения искусственной вентиляции легких?

• Каковы физиологические цели терапии в данном случае?

Клинический пример 1. Мужчина 25 лет найден на улице без сознания, точечные зрачки, частота дыхания 5 в мин, PCO2 of 75 mmHg, PO2 55 mmHg. Ведущая проблема – несостоятельность вентиляции вследствие отравление опиатами, ожидается скорое восстановление дыхания. Решение – интубация трахеи и ИВЛ (принудительный объемный режим, классический дыхательный объем 10-12 мл/кг, МОД 100 мл/кг, ПДКВ опционально).

Клинический пример 2. Мужчина 47 лет, в течение последних 2 недель перенес ОРВИ, повод для госпитализации – слабость в ногах, одышка, снижение глубины дыхания, жизненная емкость легких при спирометрии -1л, PCO2 of 70 mmHg, PO2 60 mmHg. Ведущая проблема несостоятельность вентиляции из-за нарушения нейромышечной проводимости (синдром Жулиана-Барре, восстановление дыхания потребует нескольких недель). Решение – интубация трахеи и ИВЛ, синхронизированный принудительный объемный режим, классический дыхательный объем, может потребоваться увеличение объема и подбор потока, одно из решений «Auto-flow» или VV+.

Клинический пример 3. Мужчина 23 лет, пострадавший в автоаварии: перелом таза, левого бедра, левой большеберцовой кости и правого плеча.

Через сутки после поступления в больницу стал дезориентирован, появились галлюцинации, анализ газового состава крови: PCO2 - 25mm Hg; PO2 – 41 mm Hg, при дыхании 40% кислородом. Ведущая проблема несостоятельность оксигенации, наиболее вероятный диагноз жировая эмболия.

Жировую эмболию можно рассматривать как одну из форм острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС)

Диагностические критерии ОРДС

Критерии	Острое поражение легких	ОРДС
Начало	острое	острое
Рентгенологическая картина	Двусторонняя инфильтрация	Двусторонняя инфильтрация
Оксигенация	PaO2/FiO2 < 300	PaO2/FiO2 < 200
Давление заклинивания легочной артерии	≤ 18 мм. рт. ст., отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности	≤ 18 мм. рт. ст., отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности

Вентиляция в режиме синхронизированном принудительном режиме с контролем подалению PCV

• ПДКВ

• Частота дыхания – 12-14 в мин

• Инспираторное давление – для получения дыхательного объема 6-8 мл/кг

• Время вдоха 0,5-0,8-1,0 с, потоковый триггер, время нарастания инспираторного давления

• Контроль газов крови через 30-60 мин

• При гиперкарбии – увеличение ЧД

• При гипоксемии – увеличение времени вдоха до 1,0-1,5 с

• Седация/релаксация, положение на животе, альтернативные режимы

Выбор ПДКВ

Какова степень поражения легких	Какова растяжимость грудной клетки Cw
Цель - PaO2>60-80 Какое FiO2 требуется для достижения этой цели?	Нормальная	Снижена: ожирение; отеки; высокое; внутрибрюшное давление
FiO2	ПДКВ cmH2O	ПДКВ cmH2O
0.3	5	10
0.4	8	12
0.5	10	14
0.6*	12	16
0.7*	14	18
0.75*	16	20
0.8*	18	22
0.9*	20	22
1.0*	22	24

*- поиск альтернативы

Отрицательные эффекты ПДКВ

• Альвеолы в верхушках легких не спадаются в конце выдоха, находятся в верхней части кривой давление/объем возле максимального растяжения, дополнительное давление может привести к их повреждению

• Перерастянутые альвеолы пережимают окружающие сосуды приводя к увеличению альвеолярного мертвого пространства

• Высокое внутригрудное давление снижает венозный возврат и сердечный выброс

Маневр по расправлению легких

• Убедитесь в гемодинамической стабильности

• Установите FiO2 – 100%, подождите 10 минут

• CPAP 30 см вод. ст. 30-40 сек (на 10 см вод. ст. выше давления плато)

• Отсутствие эффекта - подождите 15 мин, затем -35 см вод. ст. 30-40 сек

• Отсутствие эффекта -подождите 15 мин, затем -40 см вод. ст. 30-40 сек

• Отсутствие эффекта возможна проба с поворотом на живот

APRV (Airway Pressure Release Ventilation)

1. Ключевой параметр – время выдоха, достаточно короткое, чтобы предотвратить спадение альвеол, достаточно длинное для достижения необходимого дыхательного объема, время выдоха устанавливается в пределах 0,4-0,6 с; цель – дыхательный объем (ДО) 4-6 мл/кг

• если ДО слишком мал – время выдоха увеличивается,

• более 6 мл/кг – уменьшается

2. Phigh - соответствует среднему альвеолярному давлению, при переходе на APRV с другого режима, старт ИВЛ в APRV Phigh - 28 см H₂O, затем снижается

3. Plow – 0 см H₂O. Больший перепад давлений позволяет сократить время выдоха.

Время вдоха - 4-6 с, частота дыханий – 8-12 не более

4. Следует избегать нейромышечной блокады. Возможно добавление поддержки давлением PS, но давление плато не должно превышать 30 см H₂O

5. Существует два пути перевода на спонтанное дыхание при APRV

• Переход на PS если респираторная механика восстанавливается быстро

• Постепенное снижение Phigh (CPAP) до 10 см H₂O.

Клинический пример 4. Женщина 22 лет, пострадавшая в той же автоаварии:

разрыв печени, переломы 4-х ребер справа. 48 часов после поступления – угнетение сознания, сопор. PCO2 – 50 mmHg; PO2 – 50 mmHg, Нарушение соотношения V/Q вероятнее всего вследствие контузии легкого, которая ведет себя подобно пневмонии: альвеолы заполнены эксудатом, при этом имеется потеря гипоксической вазоконстрикции. Результат - шунт ведущий к гипоксемии и гиперкарбии. Ключевой момент – оптимизация нарушений соотношения V/Q. Положение больного на здоровый бок. Если повреждено правое легкое – положение больного на левом боку.

Клинический пример 5. Женщина 67 лет, приступ бронхиальной астмы, 4 часа после поступления в больницу сохраняется гипоксемия, затрудненное дыхание, гиперинфляция грудной клетки, нарастает гиперкарбия. Ведущая проблема - нарушение вентиляции вследствие обструкции дыхательных путей и феномена воздушной ловушки. Решение - Интубация трахеи ИВЛ в режиме PS, PPS, возможна попытка неивазивной вентиляции.

Клинический пример 6. Вас вызывают к больному которому проводится ИВЛ в режиме PCV. ПДКВ -15 см H2O, IP - 20 см H2O, Ti -1.0 сек частота дыхания - 32. При этом SpO2 - 88%, анализ газов крови показывает выраженный респираторный ацидоз - PaO2 55mmHg, PaCO2 88mmHg

1 час ранее на основании следующих показателей: PaO2 60mmHg, PaCO2 60mmHg Ваш предшественник увеличил частоту дыхания с 28 до 32, никаких других изменений не делалось. При этом с момента последнего осмотра дыхательный объем снизился с 400 до 260 мл. Ключ к решению – анализ кривой потока (авто-ПДКВ): седация и снижение частоты дыхания.

3. Критерии готовности к самостоятельному дыханию

Субъективные:

• Выход из острой стадии заболевания;

• Уверенность врача в успехе перевода на спонтанное дыхание

• Адекватное откашливание

Объективные:

• Адекватная оксигенация (PO₂ > 60 мм. рт. ст. при FIO₂ < 0.4;

ПДКВ < 5–10 см. вод. ст.; PO2/FIO₂ > 150–300)

• Стабильная гемодинамика

• Температура тела < 38°C

• Отсутствие выраженного респираторного ацидоза

• Уровень гемоглобина не менее 80 г/л

• Восстановление сознания (прекращение введения седатиков, контакт, сознание по шкале ком Глазго >13)

• Стабилизация метаболических показателей

Перевод на самостоятельное дыхание

2 этапа:

• Переход с ИВЛ за счет положительного давления в грудной клетке на спонтанное дыхание с отрицатель-ным давлением

• Экстубация

2 подхода:

• Чередование нагрузки и полной респираторной поддержки

• Постепенное снижение респираторной поддержки

4. Проба на толерантность самостоятельного дыхания

Варианты: самостоятельное дыхание через T-образную трубку, дыхание в режиме CPAP, или PS c давлением поддержки в пределах 5 см вод ст на протяжении 40-120 минут под пристальным контролем.

Объективные данные, свидетельствующие об успехе

• Приемлемые показатели газообмена (SpO₂> 85-90%, PO₂> 50-60 мм. рт. ст., pH>7,32 прирост PCO₂ не более10 мм. рт. ст.)

• Стабильная гемодинамика (ЧСС<120-140, рост ЧСС не более 20%, АД < 180-200 мм. рт. ст., >90 мм. рт. ст., изменение АД не более 20%)

• Адекватное спонтанное дыхание (Частота дыхания <30-35)

Субъективные данные, свидетельствующие о провале

• Изменения в ментальном статусе (возбуждение, беспокойство, угнетение сознания, кома)

• Дискомфорт

• Гипергидроз

• Чрезмерная энергетическая цена дыхания (участие вспомогательных мышц, парадоксальное движение грудной или брюшной стенки)

5. Примерный протокол перевода на самостоятельное дыхание больного с острым респираторным дистресс синдромом

Условия инициации: FiO2 ≤ 50 %; ПДКВ ≤ 10 см H₂O; pH ≥ 7,30; PaO₂ ≥ 55 мм Hg; время 7:00 – 22:00

Выбор режима

Спонтанная ЧД	> 45	35-45	< 35
Спонтанный ДО	-	> 4 мл/кг (> 300 мл)	> 4 мл/кг (> 300 мл)
Решение	A/C	PS - 10 см H2O	CPAP

Оксигенация

PaO2 > 60 мм H2O	Снижение FiO2 на 10% каждые 2 часа до минимума 40%. После достижения FiO2 40% снижение ПДКВ на 2 см H2O до 5 см H2O .
PaO2 < 60 мм H2O	Если FiO2 или ПДКВ снижались в течение последних 30 мин - вернуть прежние значения. Увеличение FiO2 с шагом 10% до максимума. 50%

Давление поддержки PS:

снижение давления поддержки первые 90 мин после инициации PS каждые 5 мин при условии ЧД ≤ 26 в минуту и ДО ≥ 4 мл/кг;

затем каждый час на 5 см H₂O

• переход на CPAP, условия: FiO₂ ≤ 50%, ПДКВ ≤ 5 см H₂O, PS ≤ 5 см H₂O, ЧД ≤ 35 ДО ≥ 4 мл/кг

• увеличение давления поддержки на 5 см H₂O: ЧД ≥ 35, ДО < 3,5 мл/кг

Возврат к A/C на фоне PS: pH < 7.30, FiO₂ > 50%, PS > 20 см H₂O; ПДКВ > 10 см H₂O; ЧД > 35 при PS = 20 см H₂O

При неудаче PS = 20 см H2O – переход на A/C минимум на 6 часов.

Ночной отдых с 22:00 до 7:00, отдых при физической нагрузке

Неудача CPAP: pH < 7.30; FiO₂ > 50%; ПДКВ > 10 см H₂O; ЧД > 35

Если перевод на спонтанное дыхание начат с CPAP – переход на A/C, если переход с PS – возврат на PS

Экстубация после 2 часов CPAP при условии: pH > 7.30; FiO₂ < 50%; ПДКВ = 5 см H₂O; ЧД < 35; PaO₂ > 60 мм H₂O; время 7:00-22:00

Успех – спонтанное дыхание 48 часов после экстубации