Список литературы:

1. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation, Volume 112, Issue 24 Supplement; December 13, 2005

2. Oxford textbook of critical care / A. R. Webb, M.Shapiro, M. Singer, P. Suter, Oxford medical Publications, 1999.

3. МЗ РБ Сердечно-лёгочно-мозговая реанимация (инструкция по технике манипуляций) 2002 г.

4. Неговский В.А. и соавт. Постреанимационная болезнь, М. 1987.

5. Протоколы обследования и лечения больных в отделении интенсивной терапии и реанимации приказ МЗ РБ N 202 от 12 августа 2004 г

6. Постановление МЗ РБ от 2 июля 2002 г. N 47 Об утверждении инструкции о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента

3.2.10.

ТЕМА: ТЕХНИКА СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВОЙ

РЕАНИМАЦИИ (Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Реанимационные мероприятия история вопроса.

2. Оборудование и медикаменты для сердечно-легочной реанимации

3. Техника сердечно-легочной реанимации

4. Действия в зависимости от нарушения ритма

1. Реанимационные мероприятия история вопроса.

Первые упоминания пришли из библейских времен, когда иудейский пророк Elisha оживил своего сына (Библия, 2 Kings 4:8-37). Первое упоминание в светской литературе о спасении шахтера извлеченного из завала с помощью искусственной вентиляции легких изо рта в рот - W. Tossach. Medical Essays and Observations, Edinburgh, 1744, 5 (2), 605.

Современный подход включает ключевые составные части:

1. Электрическая дефибрилляция (1947 г. – электрическая дефибрилляция в операционной [Beck C.S., Pritchard W.H., Feil S.A.: Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock. JAMA, 1947; 135: 985-989], 1956 г. – наружная электрическая дефибрилляция [Zoll PM, Linenthal AJ, Gibson P: Termination of Ventricular Fibrillation in Man by Externally Applied Countershock . NEJM 1956; 254: 727-729.]).

2. Искусственная вентиляция легких (1958 г. – искусственная вентиляция через дыхательные пути [Safar P, Escarraga LA, Elam JO: A comparison of the mouth-to-mouth and mouth-to-airway methods of artificial respiration with the chest-pressure arm-lift methods. N Engl J Med 258:671-677 (April), 1958.

Safar P. Ventilatory efficacy of mouth-to-mouth artificial respiration. JAMA 167: 335, 1958. ]

3. Закрытый массаж сердца. Опыт восстановления сердечной деятельности с помощью этих приемов впервые описан в 1960 г [Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Close chest cardiac massage. JAMA. 1960;173:1064–1067.].

1966 г - Первая национальна конференция по сердечно-легочной реанимации США, первые официальные стандарты.

Три группы мер, каждая из которых включает три этапа:

1. Немедленная оксигенация (BLS – basic life support)

A (airway) – восстановление проходимости дыхательных путей

B (breathe) – искусственная вентиляция легких

C (circulation) – закрытый массаж сердца

2. Восстановление спонтанной сердечной деятельности ACLS – (Advanced cardiac life support)

D (drags & fluids) – венозный доступ и введение медикаментов

E (electrocardiography) – электрокардиография

F (fibrillation treatment) – электрическая дефибрилляция

3. Постреанимационная интенсивная терапия

G (gauging) – оценка ситуации

H (human mentation) – меры, направленные на сохранение головного мозга

I (intensive care) – постреанимационная интенсивная терапия

Данная последовательность не потеряла своей актуальности до настоящего времени

1992 г. – Пятая национальная конференция США по сердечно-легочной реанимации и экстренной кардиологической помощи, создание международной инфраструктуры ILCOR - International Liaison Committee on resuscitation. [JAMA 1992. -Vol.268, N 16, - Pp. 2139-2298].

2000 г. – Первая международная конференция, ILCOR:

2002 г. - Рекомендации ILCOR по изменению стандартов сердечно-легочной реанимации.

2005 г. - Вторая международная конференция по сердечно-легочной реанимации и экстренной кардиологической помощи [Error: Reference source not found]

В республике Беларусь [Error: Reference source not found,2,Error: Reference source not found]

2. Оборудование и медикаменты для сердечнолегочной реанимации

Оборудование

• Дефибриллятор, кардиомонитор и/или электрокардиограф, набор электродов, наружный электрокардиостимулятор.

• Устройство для ручной ИВЛ на основе самораздувающегося мешка или меха (у взрослых объём приблизительно 1600 мл, у детей до года – 500 мл).

• Набор масок и воздуховодов различных размеров.

• Отсос, позволяющий создавать разряжение до 300 см.вод.ст., воздушный поток при отсутствии препятствия 30 л/мин (допускается использование ручных отсосов).

• Набор стерильных катетеров для аспирации различного диаметра.

• Ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков нескольких размеров.

• Набор интубационных трубок различных размеров. У детей младше 8 лет используются трубки без манжеты.

• Гибкие проводники для интубационной трубки нескольких размеров.

• Резервуар с кислородом.

• Стетоскоп, прибор для измерения артериального давления.

• Стерильный набор для пункции периферических вен, системы для внутривенного введения растворов, шприцы.

• Стерильное бельё, салфетки, скальпель, несколько зажимов, иглы и шовный материал.

• Стерильные хирургические перчатки.

• Набор желудочных зондов нескольких размеров.

Медикаменты

Вазопрессоры: адреналина гидрохлорид 0,1%, вазопрессин (АДГ)

Холинолитики: атропина сульфат 0,1%, антиаритмические средства:

амиодарон, лидокаин, новокаинамид

Средства для коррекции нарушений кислотно-основного состояния: бикарбонат натрия (4% или 8,6% раствор);

Набор медикаментов для интубации трахеи: средства для вводного наркоза (тиопентал натрия, гексенал или пропафол), седативные препараты (сибазон, и/или мидазолам), мышечные релаксанты короткого действия.

Растворы для внутривенной инфузии: физиологический раствор во флаконах по 200-400 мл ; концентрированный 10-40% раствор глюкозы, коллоидный раствор (декстран или гидроксиэтилкрахмал).

Растворы электролитов : калия хлорид 4-10%, кальция хлорид или глюконат 10%. магния сульфат 25%.

3. Техника сердечно-легочной реанимации

Диагностические критерии остановки кровообращения

• Отсутствие сознания

• Отсутствие пульсации на крупных артериях

• Отсутствие или агональный тип дыхания

Общий алгоритм действий

Диагностика терминального состояния

Активация службы экстренной помощи

Два подхода:

Первый - немедленная оксигенация - действия по шагам ABCD

A – восстановление проходимости дыхательных путей

B – вентиляция легких

С – массаж сердца

D –оценка сердечного ритма и проведение дефибрилляции при необходимости

Второй – выявление и решение возможных проблем

A. Восстановление проходимости дыхательных путей

Основное препятствие дыханию – надгортанник, который связан двумя связками с подъязычной костью. Открытие входа в гортань с помощью ручных приемов - разгибание головы и выдвижение вперед нижней челюсти. Тройной прием Сафара: разгибание головы, открытие рта, осмотр и удаление содержимого ротовой полости, выдвижение вперед нижней челюсти

Альтернативы: восстановление проходимости дыхательных путей с помощью ручных приемов ± оральные или носовые воздуховоды, интубация трахеи, ларингеальная маска, комбитьюб, коникотомия

B – вентиляция легких

Задача: оценить проходимость дыхательных путей (2 искусственных вдоха). Критерии эффективности: экскурсия грудной клетки, наличие пассивного выдоха ИВЛ эффективно - (шаг C). Нет – возврат к шагу А, поиск альтернативы.

С – массаж сердца

Задача: оценить кровообращение, пальпация пульсации на крупных артериях 10 сек. Пульса нет, закрытый массаж – ИВЛ 2:15, 2:30

D –оценка сердечного ритма и проведение дефибрилляции при необходимости

4 Действия в зависимости от нарушения ритма

Алгоритм действий при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии с неэффективным кровообращением

Действия	замечание
ЭИТ	360 Дж при монофазной кривой (бифазная 200Дж), первый и последующие разряды (повторно - каждые 2 минуты при необходимости)
Сердечно-легочная реанимация	Сразу же после разряда, массаж сердца с последующими вдохами соотношение 30/2 на протяжении 2 минут, не прерываясь для контроля пульса или ритма
Ритм	Контроль ритма каждые 2 минуты реанимационных мероприятий, при необходимости повторный разряд, контроль пульса только при восстановлении регулярного или не требующего ЭИТ ритма
Вторичный подход – поиск причин неудачи, попытка интубации трахеи, венозный доступ, введение медикаментов, минимум прерывания в массаже сердца не более 10 секунд
Адреналин	1 мг в/в или эндотрахеально каждые 3-5 минут, вместо 1 и 2 дозы возможно введение альтернативы 40 Ед вазопрессина
Антиаритметики	Амиодарон 300 мг в/в или э/т, повторно однократно 150 мг через 5 минут если тахикардия не купирована

Алгоритм действий при терминальных нарушениях ритма, не требующих дефибриляции

Цикл реанимационных мероприятий с контролем ритма каждые 2 минуты. Поиск и решение потенциально устранимых проблем.

Адреналин – 1 мг каждые 3-5 минут в/вено или эндотрахеально, вместо 1 и 2 дозы возможно введение альтернативы 40 Ед вазопрессина

Атропин – 0,5 мг каждые 3-5 мин до максимальной дозы 3 мг

Брадикардия

Действия	замечание
Чрезкожная электро-кардиостимуляция, при отсутствии эффекта – временная внутривенная кардиостимуляция	Инициируется при проявлении серьезных гемодинамических проблем или отсутствии реакции на атропин
Медикаментозное вмешательство при отсутствии возможности электрокардиостимуляции
Атропин	0,5 мг каждые 3-5 мин, максимальная доза – 3 мг
Адреналин - 2-10 мкг/мин	Препараты второй линии, если атропин или чрезкожная электрокардиостимуляция неэффективна
Дофамин – 2-10 мкг/кг/мин

Асистолия

Оценка ситуации, если есть основания - цикл реанимационных мероприятий с контролем ритма каждые 2 минуты. Поиск и решение потенциально устранимых проблем. Адреналин – 1 мг каждые 3-5 минут в/вено или эндотрахеально, вместо 1 и 2 дозы возможно введение альтернативы 40 Ед вазопрессина. Атропин – 0,5 мг каждые 3-5 мин до максимальной дозы 3 мг. При отсутствии эффекта – решение о прекращении реанимационных мероприятий.