Список литературы:

1. Агапонов Ю.Я. Кислотно-щелочной баланс. – М., 1968

2. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. – М., 1984

3. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. – М., 1979.

4. Морган Э. Клиническая анестезиология, 2. – С.Петербург, 2000.

3.2.9.

ТЕМА: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

(Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение понятия терминального состояния

2. Виды гипоксий, доставка и потребление кислорода

3. Определения клинической и биологической смерти.

4. Определение специфических дисфункций по системам

5. Потенциально обратимые причины неэффективного кровообращения

1. Определение понятия терминального состояния

Терминальным считается состояние, когда система дыхания и/или кровообращения не может обеспечить потребности организма в кислороде

Характерные черты терминальных состояний

1. В основе терминального состояния лежит та или иная форма гипоксии

2. Организм не может своими силами выйти из терминального состояния и смерть без посторонней помощи неизбежна

3. По мере развития терминального состояния клиника основного заболевания уходит на второй план и ведущими проявлениями служат нарушения дыхания и кровообращения

2. Виды гипоксий, доставка и потребление кислорода

Виды гипоксии: аноксическая, гиповентиляционная, циркуляторная, гемическая, тканевая.

Патофизиологические последствия гипоксии:

Гипоксия, гипотермия, ацидоз

Нарушение функции, нарушение морфологической структуры, гибель клеток.

Доставка кислорода – количество кислорода, поставляемое в единицу времени. Потребление кислорода в норме составляет порядка 25-30% от его доставки. Постгипоксическая задолженность по кислороду – увеличение потребления кислорода в постгипоксическом периоде. Достоверные различия результатов лечения у больных хирургического профиля при доставке кислорода свыше и менее 600 мл/м²/мин.

Органы-мишени: центральная нервная система – наиболее чувствительна к гипоксии; кровообращение - точка приложения причины терминального состояния. внешнее дыхание – выключение при угнетении ЦНС.

Фазы гипоксической комы: преагональное состояние, терминальная пауза, агония, смерть.

Последствия остановки кровообращения со стороны центральной нервной системы:

до 5 мин - самостоятельное дыхание, сознание, отсутствие неврологических нарушений;

до 10 мин - самостоятельное дыхание, нарушения сознания или ступор,

неврологические проблемы;

до 15 мин - самостоятельное дыхание, отсутствие сознания, вегетативное состояние;

свыше 15 до 20 мин - апноэ, отсутствие сознания, смерть мозга,

изоэлектрическая ЭЭГ;

свыше 20 минут – смерть.

Причины остановки кровообращения – первичные (ишемическая болезнь сердца, нарушения проводимости) и вторичные (гипоксия, аноксия, гиповолемия, токсические причины, повреждение мозга).

Терминальные нарушения ритма можно разделить на 2 группы - требующие электрической дефибрилляции (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия с неэффективным кровообращением), и не требующие таковой (брадикардия, асистолия, электромеханическая диссоциация). Последствия гипоксии миокарда. Минимальное перфузионное давление, необходимое для эффективной дефибрилляции после истощения запасов кислорода в миокарде пропорционально диастолическому давлению в аорте, которое должно быть не менее 10-20 мм рт ст. На фоне остановки кровообращения происходит децентрализация кровообращения, ведущая к снижению эффективной доли сердечного выброса при последующем массаже сердца. В то же время растет минимальное перфузионное давления. Наступает момент, когда закрытый массаж сердца не способен обеспечить перфузию миокарда необходимую для эффективной дефибрилляции. Более чем 40 летний опыт наших американских коллег показывает, что если мероприятия по первичной оксигенации (т.е. искусственная вентиляция легких и массаж сердца) начаты в течение 4 минут с момента начала фибрилляции желудочков, а электрическая дефибрилляцияс прибытием оснащенной реанимационной бригады произведена в течение последующих 4, минут имеет место порядка 30% успешных восстановлений кровообращения и ¼ из этих больных выписывается из стационара и возвращается к работе. Если эти временные интервалы удваиваются – то до выписки из стационара не доживает никто.

3. Определения клинической и биологической смерти.

Биологическая смерть - полная и необратимая потеря функции головного мозга, включая большой мозг, средний мозг, мост, ствол мозга и мозжечок

Клиническая смерть - состояние с неэффективной функцией системы дыхания и/или кровообращения, когда еще сохранена способность головного мозга к выживанию

4. Определение специфических дисфункций по системам

Наличие дисфункции по одной из систем снижает вероятность благоприятного исхода реанимации до 10%, по двум – практически до нуля

Сердечно-сосудистая система:

- систолическое давление менее 50 мм Hg (старше 12 мес), менее 40 мм Hg (до 12 мес);

- частота сердечных сокращений менее 40 или более 200 (старше 12 мес), менее 50 и более 220 (до 12 мес);

- остановка кровообращения;

- pH < 7,2 при нормальном PaCO2

- постоянная инфузия вазопрессоров, за исключением дофамина со скоростью в пределах 5 мкг/кг в мин

Система дыхания:

- частота дыхания более 70 в мин (старше 12 мес), более 90 в мин (до 12 мес);

- PaCO₂ > 65 мм Hg;

- PaO₂ < 40 мм Hg;

- Pa / FiO₂ < 200

- ИВЛ более 24 после окончания операции;

- интубация трахеи по поводу обструкции дыхательных путей

Центральная нервная система:

- уровень сознания менее 8 баллов по шкале ком Глазго;

- фиксированные расширенные зрачки

Почки:

- мочевина боее 36 ммоль/л;

- диализная терапия

Желудочно-кишечный тракт:

- переливание крови более 20 мл/кг в сутки в связи с кровотечением из острых язв

Печень:

- уровень биллирубина более 60 мкмоль/л;

- продукты деградации гемоглобина более чем в 2 раза выше нормы (при отсутствии гемолиза);

- печеночная энцефалопатия

Кровь:

- гемоглобин < 50 г/л;

- лейкоциты менее 3*10 /л;

5. Потенциально обратимые причины неэффективного кровообращения

Потенциально обратимые причины неэффективного кровообращения включают такие состояния как:

Нарушения сердечного ритма

Напряженный пневмоторакс

Тампонада перикарда

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоз коронарной артерии

Токсические причины

Гипоксия

Гиповолемия

Ацидоз

Гипер/гипо калиемия

Гипотермия

Нарушения сердечного ритма

Тахикардия как причина гемодинамических расстройств

Кислород, внутривенный доступ, поддержка вентиляции легких, кардиомониторинг

1-й вопрос: пациент стабилен

НЕТ – немедленно синхронизированная кардиоверсия

ДА - 2-й вопрос:

комплекс QRS узкий? –

НЕТ (более0,12 с) - консультация эксперта

ДА - 3-й вопрос:

Ритм правильный?

НЕТ – консультация эксперта;

ДА – суправентрикулярная тахикардия:

вагусный маневр, аденозин, дилтиазем

Брадиаритмии – чрезкожный, внутривенный водитель ритма

Напряженный пневмоторакс

Признаки: анамнестические сведения (травма, легочная патология, ИВЛ); выбухающие шейные вены; отсутствие пульсации на крупных артериях при массаже сердца; сопротивление дыханию; асиметрия движений грудной клетки; данные аускультации; девиация трахеи.

Немедленные действия:

Пункция соответствующей плевральной полости

2-е межреберье, среднеключичная линия, несколькл игл типа Дюфо

Дренирование плевральной полости после стабилизации состояния

Тампонада перикарда

Признаки: анамнестические сведения(недавняя операция на сердце, ранение, перикардит, ОПН), выбухающие шейные вены, отсутствие пульсации на крупных артериях при массаже сердца, колебание давления с дыханием (парадоксальный пульс)

Немедленные действия – кислород, инотропы, инфузионная нагрузка.

Пункция и катетеризация перикарда, перикардиоцентез

Гиповолемия:

Подъем ножного конца кровати 15-30°

Остановка наружного кровотечения

Венозный доступ - 2 вены введение жидкости с гемодинамически активной скоростью

Экстренная торакотомия, пережатие аорты, открытый массаж сердца

Ацидоз

обеспечение вентиляции адекватной легких

Коррекция с помощью бикарбоната натрия

HCO₃^- + H⁺ H₂O + CO₂

внутривенно болюс 1 ммоль/кг

повторно 0,5 ммоль/кг

Гиперкалиемия

Диагностика: анамнез ( почечная недостаточность, болезнь Аддисона), ЭКГ картина ( низкие или отсутствующие зубцы P, фибрилляция предсердий, широкие QRS, узкий или отсутствующий сегмент ST, широкий, высокий и заостренный зубец T), подтверждается лабораторно

Специфическое лечение

Хлорид кальция 5-10 мл 10%

Натрия бикарбонат – болюс 1 ммоль/кг в/в

Инсулин + глюкоза (1 Ед / 5 г) 10 Ед + 50 г глюкозы

После восстановления кровообращения

Фуросемид 40-80 мг

Гемодиализ или перитонеальный диализ

Гипокалиемия

Диагностика: анамнез (диуретики, гиперальдостеронизм, рвота, аспирация желудочного содержимого), ЭКГ картина (низкие или отсутствующие зубцы T, выраженные зубцы U, блокада атриовентрикулярной проводимости I-II степени, небольшая депрессия сегмента ST), подтверждение- лабораторно.

Специфическое лечение: калия хлорид 60 ммоль (30 ммоль/час)в сочетании с магния сульфатом (до 10 ммоль за 30 мин).

Гипотермия

Умеренная гипотермия, снижение t на 1-2° C увеличивает число неблагоприятных кардиологических исходов и нагноения хирургических ран в 3 раза

34° С – нарушение нормальной терморегуляции

32° С – угнетение свертывания крови

28° С – потеря сознания

25-30° С – увеличение возбудимости миокарда желудочков угнетение С/А водителя ритма, частая фибрилляция не отвечающая на электрическую дефибрилляцию