Список литературы:

1. Берлин А.Э., Мещеряков А.В. Наркоз и дозирование анестетиков. М. 1980.

2. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. М. 1984.

3. Дамир Е.А., Гуляев Г.В. Основы практической анестезиологии. М. 1967.

4. Дарбинян Т.М. Руководство по анестезиологии. М. 1973.

5. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. 1984.

6. Э.Морган Клиническая анестезиология 2. С.-Петербург. 2000.

3.1.66.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ,

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ (Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Показания для оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии, патофизиологические изменения в предоперационном периоде.

2. Предоперационная подготовка.

3 Особенности анестезии.

4 Послеоперационные осложнения.

5. Лапароскопические операции.

1. Показания для оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии, патофизиологические изменения в предоперационном периоде

Плановые операции всегда можно отложить для дополнительного обследования. Экстренные операции: нарушение пассажа кишечного содержимого, опасность регургитации, гиповолемия, водно-электролитные нарушения, сопутствующая патология, возраст пациентов

Особенности техники операций: положение на спине, срединная лапаротомия, необходимость глубокой релаксации, расширение показаний для лапароскопических вмешательств, длительность операции.

Цель экстренной операции – предупреждение развития перитонита.

Перитонит:

• Первичный - спонтанный (инфицирование асцита при печеночной патологии)

• Вторичный – результат патологического процесса в каком-либо из полых органов

• Третичный – персистирующая или возвратная инфекция на фоне казалось бы адекватного лечения

• Ограниченный инфекционный процесс – абсцесс

• Генерализованный - перитонит

Причины вторичного перитонита (показания для экстренных вмешательств)

Пищевод: синдром Boerhaave, распад опухоли, проникающая травма, ятрогения

Желудок: пептическая язва, злокачественная опухоль (аденокарцинома, лимфома опухоль происходящая из стромы желудочной или кишечной стенки), ятрогения.

12 перстная кишка: пептическая язва, травма, ятрогения.

Желчевыводящий тракт: холецистит, перфорация камень ж/пузыря или холедоха, опухоль, киста холедоха, травма, ятрогения.

Поджелудочная железа: панкреатит (алкогольный, лекарственный, холестатический),травма, ятрогения

Тонкая кишка: ишемия, ущемленная грыжа (наружная и внутренняя), обструкция закрытой петли, з/к опухоль (редко), Меккелев дивертикул, травма.

Толстая кишка: ишемия, дивертикулит, з/к опухоль, язвенный колит, болезнь Крона, аппендицит, заворот, травма, ятрогения

Матка с придатками: тазовый перитонит, з/к опухоль; травма (редко), Инструментальные исследования: рентгенография –простая, контрастная, УЗИ, КТ, ЯМР, лапароцентез, лапароскопия, ФГДС, колоноскопия

Лабораторные исследования:Hb, Эр, газы крови, pH, глюкоза, электролиты (Na, K, Cl), белок; тромбоциты, АЧТВ, МНО, фибриноген, трансаминазы, амилаза, лейкоцитарная формула (L>10 000), мочевина, креатинин; анализ мочи; посевы крови, перитонеальной жидкости

Физиологические изменения: нарушение пассажа содержимого ЖКТ, гиповолемия, недостаточное поступление жидкости, потеря жидкости, белка в третье пространство, потери вне организма, рвота, электролитные нарушения, сгущение крови, транслокация инфекции, снижение сердечного выброса, тахикардия, риск аритмий, снижение диуреза

Электролитные нарушения: потери преимущественно желудочного содержимого (2 л/сут) - гипохлоремия, алкалоз, значительные потери калия с почками; потери жидкости из нижних отделов ЖКТ - метаболический ацидоз, гипохлоремия

Перитонеальная жидкость.

В норме

Объем не превышает 50 мл, электролитный состав соответствует плазме

Содержание белка (альбумин) порядка 30г/л

Мезотелиальные клетки

Не более 300/мкл иммунных клеток, преимущественно мононуклеаров

При вторичном перитоните

Снижение pH<7,1 , снижение глюкозы, PO₂ <49 mm Hg

Повышение белка, ЛДГ, цитоз >250/ мкл лейкоциты > 50%

При панкреатите увеличение амилазы и липазы

Нарушение проходимости тонкого кишечника.

Клиническая картина развивается быстро.

Расширение выше лежащего участка за счет скопления секрета и газа

Увеличение секреции по отношению к абсорбции.

Перерастяжение стенки кишки, ишемия, отек, -порочный круг, который может привести к некрозу и прободению.

Ишемия кишечника ведет к повышению бактериальной проницаемости.

Нарушение проходимости толстого кишечника.

Клинические проявления развиваются медленнее.

Зависят от функции илеоцекального клапана:

Функционально компетентен – перерастяжение толстого кишечника, ведущее к ишемии и некрозу

некомпетентный илеоцекальный клапан – рефлюкс и рвота фекальным содержимым

В конечном итоге тяжесть гиповолемии и электролитных нарушений сопоставима с таковой при тонкокишечной непроходимости

Клинический пример

50 летний мужчина после ампутации нижней конечности по поводу гангрены. На 4-е сутки после операции – диспноэ, рвота, тахикардия, но без гипертермии. Отмечается вздутие живота, без напряжения, перичтальтика прослушивается, пальцевое исследование прямой кишки без особенностей. Выполнена рентгенограмма грудной клетки.

Решение

Последующее КТ исследование не выявило причин механической обструкции, колоноскопия имела лечебный эффект.

Заключение – острая псевдообструкция толстой кишки, синдром Ogilvie

Дифдиагноз

Механическая обструкция

Токсический мегаколон

Мезентериальная ишемия

2. Предоперационная подготовка.

Венозный доступ

Катетеризация центральной вены

Катетеризация мочевого пузыря

Назогастральный зонд

Декомпрессия кишечника

Мониторинг ЭКГ, SpO2, ЧСС, АД, ЦВД

3 Особенности анестезии.

Опасность регургитации

Избегайте манипуляций на дыхательных путях при недостаточном уровне анестезии

Заблаговременное опорожнение желудка

Быстрая последовательная индукция

Преоксигенация

Вводная анестезия

Релаксация

Избегайте раздувания желудка при масочной ИВЛ

Прием Селика

Снижение pH желудочного содержимого

Закись азота

Закись азота в 34 раза более растворима в тканях по сравнению с азотом

Возможна ситуация, когда давление становится выше атмосферного

В норме в кишечнике содержится порядка 100 мл

При вентиляции N2O 50% объем газа увеличивается вдвое 80% - в пять раз

4 Послеоперационные осложнения.

Осложнения открытых абдоминальных операций: раневая инфекция, осложнения со стороны чрезкожных дренажей – эрозии, кровотечения, свищи; третичный перитонит; абдоминальный компартментный синдром; функциональная недостаточность желудочно-кишечного тракта.

Частота раневой инфекции

Класс	Пример	Частота нагноения ран
Чистые	Плановая операция без вскрытия кишечника или инфицированных областей	<2
Чистые контаминированные	Плановые операции на кишечнике	5-15
Контаминированные	Экстренные операции на кишечнике, дренирование абсцессов	15-30
Загрязненные	Загрязненные травматические раны, распространенные повреждения кишечника, инфицированные некротизированные ткани	>30

Абдоминальный компартментный синдром

Степень	Давление в мочевом пузыре (mm Hg)	Терапевтические меры
I	10-15	Поддержание нормоволемии, наблюдение
II	16-25	Объемная нагрузка, мониторинг абдоминального давления и функции почек
III	26-35	Показана абдоминальная декомпресси
IV	> 35	Срочно – абдоминальная декомпрессия с выяснением возможной причины

Имеются данные, что абдоминальное перфузионное давление более информативно, чем диурез, лактат, артериальный pH, дефицит оснований

Результаты лечения

Смертность при неосложненном вторичном перитоните не превышает 5%

Увеличивается с возрастом после 65 лет втрое

При позднем начале лечения >2-4 суток увеличивается частота третичного перитонита, полиорганной дисфункции и смертность

Необходимость в экстренной релапаротомии – смертность порядка 30-50%

5. Лапароскопические операции.

В гинекологии – начало 70-х годов XX в

Холецистэктомии 80-е

Желудочно-кишечный тракт – 90-е гг.

90-е годы пневмоперитонеум низкого давления < 15 см H₂O

Эффекты со стороны системы дыхания:

• Снижение податливости легких

• Накопление CO₂

• Осложнения

• Подкожная эмфизема

• Пневмоторакс, пневмомедиастинум

• Смещение трубки в правый бронх

• Газовая эмболия

• Рвота в послеоперационном периоде

Действия при массивной эмфиземе и пневмотораксе

• Прекращение подачи N₂O.

• Подбор параметров вентиляции для коррекции гипоксемии.

• Применение ПДКВ.

• Максимально возможное снижение внутриперитонеального давления.

• Взаимодействие с хирургами.

• Избегайте торакоцентеза без необходимости, пневмоторакс должен быстро разрешиться после снижения давления в брюшной полости.

Действия при газовой эмболии

• Десуфляция брюшной полости.

• Поворот на левый бок.

• Головной конец кровати умеренно вниз.

• Прекращение подачи закиси азота, 100% кислород.

• Гипервентиляция.

• Проведение катетера в правые отделы сердца, аспирация.

Гемодинамические эффекты

• Прямые следствия пневмоперитонеума.

• Эффект гиперкапнии.

• Положение больного.

• Эффект анестезии.

• Вагусные рефлексы при раздражении брюшины

Гемодинамические изменения у здоровых пациентов

• Снижение сердечного выброса.

• Увеличение сопротивления периферических и легочных сосудов.

• Увеличение артериального давления.

• ЧСС изменяется незначительно, тенденция к тахикардии

• Возрастает риск аритмий.

Противопоказания для пневмоперитонеума:

• Высокое внутричерепное давление.

• Гиповолемия.

• Наличие шунтов.

• Глаукома.

• Сердечная недостаточность.

У кардиологических больных:

• УЗИ сердца – фракция выброса < 30% - инвазивный мониторинг давления, катетер Сван-Ганса , транспищеводная эхография, постоянный анализ сегмента ST.

• Альтернативы инсуфляционной лапароскопии

Выбор анестезии

• Эндотрахеальный наркоз с НЛА

• ИВЛ P_ETCO₂ – 35 mm Hg

• За исключением случаев эмфиземы увеличение МОД в пределах 15-25%

• профилактика рвоты - дроперидол, атропин, пропофол

• Регионарная анестезия спинальная, эпидуральная вполне может использоваться при гинекологических вмешательствах