Список литературы:

1. Anesthesia /ed. R.D. Miller fifth edition; Curchill Livingstone 2000

2. Протоколы обследования и лечения больных в отделении интенсивной терапии и реанимации приказ МЗ РБ N 202 от 12 августа 2004 г

3. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология / М. «Медицина», 2004

4. Бунятян А.А. и соавт. Руководство по анестезиологии / М. 1995 г.

5. Морган Дж. Эдвард. Клиническая анестезиология, – С.Петербург, 2000

3.1.60.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ (Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Предоперационная оценка больных с патологией легких

2. Специфические особенности внутри грудных операций

3. Предоперационная подготовка больных с патологией легких

4. Особенности анестезиологического обеспечения при операциях на легких

При операциях на органах грудной клетки принципиально важно применение такого вида анестезии, который позволил бы предупредить патофизиологические изменения в организме, связанные со специфическими особенностями внутригрудных операций (открытый пневмоторакс, коллапс легкого, парадоксальное дыхание, флотация средостения, нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, уменьшение венозного возврата крови, сердечного выброса, патологи­ческие рефлексы при раздражении обширных шокогенных зон, кровопотеря).

Возможность безопасного выполнения внутригрудных операций зависит от правильного решения проблемы пневмоторакса. До вскры­тия плевральной полости легкое находится в расправленном состоя­нии, как бы охватывает органы средостения и соприкасается с грудной стенкой. Объем спавшегося легкого составляет 1/3 нормального. Наклонность нормального легкого к коллабированию обусловлена дву­мя факторами:

1. эластической тягой волокон интерстициальной ткани;

2. поверхностным натяжением пленки, состоящей из липопротеидов (так называемый сурфактант), выстилающий внутреннюю по­верхность альвеол.

Отрицательное давление в плевральной полости обусловлено эластической силой легкого, стремящейся сократить его размеры. При вскрытой плевральной полости давление в грудной клетке и альве­олах становится равным атмосферному и легкое коллабирует под влиянием собственной эластической тяги.

В условиях пневмоторакса возникает нарушение спонтанного дыхания и газообмена вследствие определенных причин:

I. коллапса легкого и смещения средостения в здоровую сторо­ну;

2. парадоксального дыхания (называемого иногда внутренним парадоксальным дыханием в отличие от внешнего, обусловленного нарушением деятельности дыхательной мускулатуры, например, в результате остаточного эффекта миорелаксантов);

3. флотации средостения.

Механизм внутреннего парадоксального дыхания при пневмотораксе заключается в том, что во время вдоха воздух попадает только в легкое на неповрежденной стороне, а часть воздуха из легкого с поврежденной стороны перемещается в легкое здоровой сто­роны. Во время выдоха происходит обратное: наружу выбрасывается только часть дыхательной смеси, а другая перемещается в легкое на поврежденной стороне. Таким образом, при внутреннем парадок­сальном дыхании в газообмене участвует (вернее, нарушает газо­обмен) часть отработанного газового объема, перемещающаяся попе­ременно из одного легкого в другое. Эту часть называют иногда "маятниковым воздухом". При открытой грудной клетке внутреннее парадоксальное дыхание проявляется спадением легкого в момент вдоха и некоторым увеличением его в момент выдоха.

Флотация средостения представляет собой явление, наблюдае­мое в условиях открытого пневмоторакса. В норме вследствие ра­венства давлений по обе стороны средостения его положение незави­симо от фазы дыхания остается срединным. При возникновении раз­ницы давлений между сторонами грудной полости средостение начи­нает смещаться в каждой фазе дыхания. При этом в фазе вдоха сре­достение перемещается в сторону здорового легкого, уменьшая емкость здоровой плевральной полости, в фазе выдоха - в противоположную сторону. Таким образом, открытый пневмоторакс приводит к коллапсу легкого, парадоксальному дыханию и флотированию средостения, в результате чего расстраивается газообмен, возникает гипоксия и гиперкапния.

Открытый пневмоторакс оказывает влияние и на кровообращение, так как при нем отсутствует присасывающее действие грудной полос­ти, необходимое для нормального заполнения правого предсердия, в связи с чем венозный возврат и сердечный выброс уменьшаются. Помимо этого, флотация средостения вызывает периодическую частичную обструкцию верхней и нижней полых вен: возникают тахикар­дия и гипотензия в связи с недостаточным венозным возвратом.

Решение проблемы открытого пневмоторакса - единственное во всеx случаях: применение ИВЛ, которая устраняет эффект парадок­сального дыхания и создает условия для обеспечения организма кислородом при достаточной элиминации углекислоты.

У больных с заболеваниями легких еще до операции имеются нарушения газообмена, гемодинамики. Функции печени, почек, обмена веществ, обусловленные воспалительным, туберкулезным или опухо­левым процессом и выключением части легочной ткани из акта, дыха­ния. Из специальных методов исследования в хирургии легких осо­бое место занимают общее и раздельное определение легочных функ­ций (показатели легочных объемов, вентиляционной, механической функции, диффузионной способности, вентиляционно-перфузионного соотношения, газового состава крови, КЩС).

Предварительная подготовка направлена на устранение обостре­ния воспалительного процесса, уменьшения гнойной интоксикации, улучшение функций дыхания, кровообращения, печени, почек, кор­рекцию нарушений обмена (белкового, электролитного, витаминного), КЩС, волемических сдвигов. У больных с избыточной легочно-бронхиальной секрецией, выделением большого количества мокроты, бронхоспастическими реакциями большое значение имеет восстановление проходимости дыхательных путей: постуральный дренаж, лечебная бронхоскопия, предусматривающие удаление содержимого бронхиаль­ного дерева и последующее введение антибиотиков, протеолитических ферментов, бронхолитических средств. "Осушение" трахеоброн-хиального дерева имеет большое значение в профилактике осложне­ний как во время операций (асфиксия, ателектаз), так и в после­операционном периоде (пневмония).

Премедикадия включает транквилизаторы, анальгетики, ваголитические и антигистаминные препараты, создающие оптимальный фон для анестезии. Обычно на ночь назначают снотворное из группы барбитуратов и транквилизатор. В день операции, за 2 часа до ее начала, больному назначают транквилизатор (седуксен, элениум, триоксазин). За 40-50 минут до анестезии в/м или п/к (в экстрен­ных ситуациях в/в на операционном столе) вводят 10-20 мг промедола, 0,5-1 мг атропина, 5-10 мг седуксена или атропин в сочета­нии с препаратами для НЛА (0,05-0,1 мг фентанила, 2,5-5 мг дроперидола), назначают антигистаминные препараты. Седуксен и дроперидол уменьшают сопротивление в сосудах малого круга кровообраще­ния, и поэтому рекомендуются больным с легочной гипертензией.

При операциях на легких широко распространены для вводного наркоза барбитураты (гексенал, тиопентал). Для уменьшения дозы барбитуратов, быстрого угнетения кашлевого рефлекса, бронхоспастических реакций применяют также комбинированное введение в нар­коз путем сочетания препаратов для в/в наркоза с ингаляцией фторотаном, изофлюраном, закисью азота и др.

Интубация - один из наиболее ответственных этапов комби­нированной анестезии при операциях на легких. При выборе метода интубации важно учитывать, чтобы он обеспечивал:

- оптимальные условия для поддержания адекватного газооб­мена при различных операциях, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности дыхательных путей;

- надежную защиту здоровых отделов легких от попадания в них патологического содержимого из пораженных частей;

- аспирацию содержимого бронхиального дерева одного легкогo без прекращения вентиляции другого;

- полное или частичное выключение оперируемого легкого из вентиляции, быструю смену вида вентиляции (однолегочная, двулегочная);

- оптимальные условия для технического выполнения операции

(неподвижное, малоподвижное легкое), безопасность и техническую легкость выполнения.

В зависимости от индивидуальных особенностей больного, ха­рактера основного патологического процесса сопутствующих забо­леваний, объема и вида операции применяют следующие способы ин­тубации:

- эндотрахеальную интубацию (иногда в сочетании с положе­нием для постурального дренажа);

- эндотрахеальную интубацию в сочетании с тампонадой брон­хов пораженных отделов легкого или блокадой их специальными блокаторами;

- эндобронхиальную интубацию здорового легкого;

- раздельную интубацию главных бронхов обоих легких.

Эндотрахеальная интубация имеет ряд серьезных недостатков в хирургии легких, не изолирует пораженное легкое от интактного, не создает условий для адекватной ИВЛ при нарушении герметичнос­ти дыхательных путей, для полного или частичного выключения по­раженного легкого из вентиляции.

Поэтому показания к ней ограничены и включают:

- малотравма­тичные операции, не сопровождающиеся нарушением герметичности дыхательных путей и выделением большого количества мокроты (удаление поверхностно расположенных опухолей, кист легкого, краевая резекция);

- изменения анатомии и топографии верхних дыхательных путей из-за патологического процесса (сужение голосовой щели, искрив­ление, смещение трахеи и т.д.), затрудняющие выполнение других видов интубации или блокады бронхов;

- резкое снижение функциональных резервов внешнего дыхания больного, когда даже небольшое повышение сопротивления в дыха­тельных путях (например, в случае применения двухпросветной труб­ки) резко ухудшает условия вентиляции легких.

Тампонада и блокада бронхов при эндотрахеальной интубации применяется для защиты здоровых отделов легкого при операциях, сопровождающихся выделением большого количества мокроты, и при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения и при наличии бронхиальных свищей. При правильном выполнении тампо­нада и блокада бронхов защищают здоровые отделы легких от попадания в них патологического содержимого во время операции и создают условия для адекватной ИВЛ при меньшем сопротивлении в дыхательных путях по сравнению с некоторыми другими способами (интубация двухпросветными трубками).

Для выполнения тампонады или блокады бронхов необходимо иметь, кроме обычных принадлежностей для интубации, дыхательный бронхоскоп, набор различных бронхоблокаторов, проводников, ваку­ум-аппарат с катетерами. Тампонаду бронхов осуществляют с по­мощью марлевых тампонов из узких полосок различной длины. Тампон вводят через бронхоскоп с помощью металлического проводника. П.А.Куприянов и соавт. (1948, 1949) сконструировали специальный бронхоскоп с боковой прорезью, облегчающей выполнение тампона­ды как главных, так и долевых бронхов.

Для выполнения блокады бронхов предложены различные блокаторы, большинство из которых представляет собой модификацию блокатора Мэгилла. Он имеет вид длинной резиновой трубки с раздувной манжеткой на дистальном конце. Блокатором Мэгилла можно блокировать как главные, так и долевые бронхи. Кроме того, че­рез внутренний просвет обтурата можно постоянно отсасывать секрет бронхов, накапливающийся дистальнее манжетки.

Методы тампонады и блокаторы бронхов имеют недостатки, из-за которых их применение ограничено:

- выключение из вентиляции легкого или доли сопровождается нарушением вентиляциинно-перфузионного соотношения, развитием эффекта шунта-сброса неоксигенированной крови из системы легочной артерии в большой круг кровобращения;

- при тампонаде и блокаде бронхов трудно создать необходимую степень коллабирования легково или доли, что затрудняет техни­ческое выполнение отдельных этапов операции;

- из-за отсутствия надежных методов фиксации бронхоблокаторов возникает опасность их смещения, инфицирования здоровых отделов легких, затруднения адекватной ИВЛ.

Эндоброхиальная интубация здорового легкого - менее сложный метод по сравнению с тампонадой и блокадой бронхов. Однако однолегочная вентиляция сопровождается ателектазом легкого на сторо­не операции и эффектом шунта, приводящим к гипоксемии. При инту­бации главного бронха существует опасность перекрытия устья верхнедолевого бронха, особенно справа. При удалении доли легко­го в остающейся легочной ткани вследствие длительного ателекта­за возникают глубокие патоморфологические изменения вплоть до спленизации, неблагоприятно влияющие на течение послеоперацион­ного периода. В культе главного бронха удаляемого легкого при однолегочной интубации скапливается содержимое (кровь, гной), которые при экстубации может попасть в главный бронх здорового легкого и даже вызвать асфиксию. Во избежание этого необходима тщательная санация бронха через интубационнуто трубку. Показания к эндобронхиальной интубации здорового легкого ограничены и включают: пульмонэктомию при тотальном поражении удаляемого с пол­ным выключением его функции до операции; операции, сопровождаю­щиеся нарушением герметизма в дыхательных путях (операции по поводу бронхиальных свищей, реконструктивные операции на трахее и бронхах).

При однолегочной вентиляции особое внимание следует уделять установлению и фиксации трубки в правильном положении, чтобы предотвратить осложнения, связанные со смещением и перегибами трубки.

Раздельная интубация главных бронхов в последние годы по­лучила наиболее широкое распространение, так как по сравнению с другими имеет ряд преимуществ: наиболее полно отвечает требо­ваниям, предъявляемым к интубации в хирургии легких.

Показания к применению интубации двухпросветными трубками:

- необходимость защиты здорового легкого от попадания инфицированного материала при патологических процессах с выделением большого количества мокроты;

- операции на высоте легочного кровотечения;

- необходимость герметизации дыхательных путей при брон­хиальных свищах;

- реконструктивные операции на трахее и бронхах;

- профилактика имплантационных метастазов при операциях по поводу рака;

- создание максимальных удобств для выполнения операции.

Для проведения анестезии с раздельной интубацией главных бронхов необходим набор специальных двухпросветных трубок и сое­динительных элементов к наркозному аппарату. В клинической прак­тике получили наибольшее распространение трубки Гебауэра и Карленса. Успех раздельной интубации бронхов определяется правильным выбо­ром типа и размера трубки в зависимости от индивидуальных осо­бенностей больного, патологического процесса, вида и объема опе­рации. Большая трубка затрудняет интубацию и делает ее травма­тичной, а маленькая трубка трудно фиксируется и может далеко проходить в бронх. При узкой трубке затрудняется поддержание адекватной ИВЛ, что приводит к гипоксии и гиперкапнии.

К недостаткам метода раздельной интубации бронхов относится возможность попадания инфицированного материала в здоровые отде­лы оперируемого легкого, например при лобэктомии. Временное коллабирование легкого и тщательная аспирация бронхиального содержимо­го способствует защите здоровых отделов.

Контроль за положением двухпросветных трубок осуществляют визуально (экскурсия грудной клетки), аускультативно ( с попеременным выключением легкого) и при необходимости рентгенологи­чески. Для соединения двухпросветных трубок с наркозным аппара­том применяют специальные коннекторы, позволяющие проводить раз­дельную вентиляцию легких, аспирировать секрет из бронха одного легкого, не прекращая вентиляции другого, создавать "управляе­мый" коллаж легкого.

Выбор общего анестетика для поддержания анестезии при опе­рациях на легких осуществляется с учетом следующих требований: препарат должен быть малотоксичным, легко управляемым, невзрывоопасным, обеспечивать необходимую глубину наркоза при достаточном содержании кислорода в газонаркотической смеси и не влиять от­рицательно на органы дыхания. Наиболее часто применяют закись азота в смеси с фторотаном, изофлюраном, севофлюраном или в сочетании с препаратами для НЛА и атаралгезии. Для достижения миоплегии используют релаксан­ты как деполяризующего, так и недеполяризующего типа. Важно из­бегать глубокого уровня общей анестезии (не более Ш₂ стадии) для раннего пробуждения больного и восстановления кашлевого реф­лекса.

Особенности анестетической техники при легочных операциях следующие:

а) необходимо уменьшать давление в системе на вдохе после вскрытия плевральной полости, чтобы дать легкому возможность отойти от грудной стенки;

б) после ушивания культи бронхов нужно проверить герме­тичность шва умеренным (до 25-30 см, вод. ст.) повышением давления в системе при заполнении открытой плевральной полости раствором фурациллина или изотоническим раствором хлорида натрия;

в) перед окончательным закрытием плевральной полости легкое должно быть полностью расправлено. Следует, однако, опасаться ранения легкого иглой в момент прошивания грудной стенки. Ос­таточный воздух из плевральной полости должен быть удален через дренаж или широкую иглу, введенную для этой цели в плевральную полость, а также повышением давления в системе непосредственно перед окончательной герметизацией плевральной полости.

Ведение п/о периода. После пульмонэктомии дренажные трубки не ставятся в плевральную полость. Аспирация воздуха и содержи­мого осуществляется через иглу путем пункции с последующим вве­дением антибиотиков. При резекции легкого или лобэктомии ставят­ся дренажные трубки в плевральную полость: одна у верхушки лег­кого во 2-м межреберье по среднеключичной линии и вторую в 8-м межреберье по задне-подмышечной линии, которые соединяются с вакуум отсосом через банки Боброва. Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, ингаляции, отхаркивающие микстуры. В остальном уход и коррекция нарушенных функций органов и систем.