Список литературы:

1. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. М., 1994.

2. Дарбинян Т.М. Руководство по анестезиологии. М. 1973.

3. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. 1984.

4. Д.Морган Клиническая анестезиология. С.-Петербург. 2000.

5. П.Барош. Клиническая анестезиология. М. 2004.

3.1.54.

ТЕМА: АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

(Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с сахарным диабетом.

2. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с тиреотоксикозом.

3. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с феохромоцитомой

4. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с миастенией.

Нарушения функции эндокринной системы, встречающиеся в виде, как основного, так и сопутствующего заболевания, нередко существенно отягощают исходное предоперационное состояние больного, повышают операционный риск и усложняют ведение анестезиологи­ческого пособия. Наибольшего внимания заслуживают сахарный диа­бет, тиреотоксикоз и другие болезни щитовидной железы, требую­щие хирургического лечения, а также некоторые варианты дисфунк­ции надпочечников и др.

Сахарный диабет

Заболеваемость диабетом лиц старше 5О лет составляет 7-9%. Многие больные не знают своей болезни, а чаще бывает скрытый, проявляющийся только после оперативного вмешательства. Такой свое­временно не диагностированный диабет опасен при необходимости экстренной хирургической операции, так как даже незначительные ошибки в анестезиологическом пособии (например, вливание в/в раствора глюкозы) у данных больных приводят к тяжелым осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде вплоть до диабетической комы. В связи с этим при подготовке каждого больного к экстренному хирургическому вмешательству (особенно при острых заболе­ваниях органов брюшной полости) анестезиолог обязан обращать внимание на данные анамнеза и симптоматику, позволяющие предпо­ложить ранее не распознанный диабет. Основными признаками болез­ни являются нарушения углеводного и жирового обмена, проявляющие­ся повышением содержания сахара крови более 6,66-7,77 ммоль/л (норма - 3,5-5,7 ммоль/л), полиурией, жаждой, дегидратацией, метаболическим ацидозом. Характерно развитие атеросклероза, сер­дечно-сосудистых заболеваний, а также гломерулосклероза с нару­шением функции почек. Возможны поранения периферической нервной системы (множественные невриты, сопровождающиеся мышечной слабостью) и ретинопатия, иногда приводящая к потере зрения.

Операция и обезболивание (как и любая другая стрессовая ситуации) могут способствовать декомпенсации состоянии. Тем не менее диабет сам по себе не следует расценивать как противопока­зание к хирургическому вмешательству и наркозу. Однако такие вольные перед операцией (как плановой, так и экстренной) нуждают­ся в уточнении тяжести заболевания и хотя бы самой, кратковремен­ной, но целенаправленной подготовке. Дозы инсулина нужно подби­рать в предоперационном периоде только при первичном выявлении диабета. Обычно больные, болеющие сахарным диабетом, хорошо знают свою дозировку инсулина и оптимальную диету.

При тяжелых хирургических заболеваниях, сопровождающихся многократной рвотой у больных диабетом, не только может возникать резкая гипергликемия, но и изменяется чувствительность к инсулину.

Рекомендовать какие-то стандартные дозы инсулина этим больным нельзя. Их устанавливают сугубо индивидуально при постоян­ном контроле уровня сахара в крови. При декомпенсированном диабете_необходимо строго контролируемое лечение инсулином в соче­тании с инфузией 5 % раствора глюкозы, а также коррекция метабо­лического ацидоза с помощью вливаний в/в гидрокарбоната натрия. При уровне сахара в крови выше 8,3 ммоль/л рекомендуется вводить по 10 ЕД инсулина на каждые "лишние" 2,75 ммоль/л сахара_крови через 8 часов. Предпочтительно введение инсулина в/в для быстрой коррекции.

Непосредственно перед плановой операцией больным сахарным диабетом инсулин обычно назначают по схеме: утром перед опера­цией исследуют содержание сахара в крови и вводят 1/3-1/2 обычной для больного дозы инсулина. После окончания операции вновь определяют содержание сахара, что влияет на срок и дозу даль­нейшего введения инсулина. Подобная тактика после предоперационной нормализации сахара приемлема и в экстренных случаях. Во время

операции и в ближайшем послеоперационном периоде препарат вводят в зависимости от потребности с учетом изложенных выше рекоммендаций при систематическом контроле уровни сахара в крови.

Анестезиологическое пособие для больных сахарным диабетом выбирают индивидуально в зависимости от характера предстоящей операции. Премедикация может быть обычной, но должна проводиться умеренными дозами препаратов, так как при диабете возможно по­вышение чувствительности к лекарственным веществам. Нейролеп­тические и ганглиоблокирующие средства применять вообще не сле­дует, из-за опасности симпатико-адреналовой блокады, приводя­щей у этих больных к неуправляемой гипергликемии, сопровождающее­ся потливостью, бледностью, артериальной гипотензией и тахикардией.

Введение в наркоз наиболее часто проводят в/в 1-2,5% раство­ром гексенала или тиопентала натрия в обычных дозах. При этом следует избегать раздражающих факторов, увеличивающих эмоцио­нальную нагрузку на больного, что активирует симпатико-адреналовую систему и может приводить к гипергликемии. Хорошие результаты получены при введении в анестезию стероидными препаратами и пропофолом.

Поддерживать анестезию рекомендуется смесью закиси азота и кислорода с добавлением фторотана, изофлюрана, севофлюрана в минимально необходимой концентрации. Вполне допустимы различные варианты НЛА и "сба­лансированной" анестезии. При диабете следует избегать применения эфира, способствующего гипергликемии.

При показаниях к эндотрахеальному наркозу можно использо­вать любые миорелаксанты в средних дозах и обычно рассчитаной ИВЛ. По ходу операции и анестезии необходимы повторные исследования уровня сахара крови, контроль показателей КЩС и газов крови.

Тиреотоксикоз и другие заболевания щитовидной железы.

В хирургических отделениях особое место в патологии эндо­кринных желез занимают заболевания щитовидной железы, главным образом токсический и нетоксический зоб. Заболевания щитовидной железы нередки и как сопутствующее заболевание у хирургических больных.

В настоящее время нет сомнений в тесной функциональной связи между щитовидной железой, передней долей гипофиза, надпочечниками и половыми железами. Хорошо известно влияние тироксина на цен­тральную и периферическую нервные системы, сердечно-сосудиатую систему, на печень, почки и другие органы и системы организма.

При решении вопроса об оперативном вмешательстве на щито­видной железе перед анестезиологом встают следующие задачи: выбор метода обезболивания, специальная подготовка больного к операции и премедикация, вводный наркоз, проведение обезболивания и поспеоперационного периода.

Выбор метода обезболивания. По нашему убеждению, выбор метода обезболивания должен основываться на тяжести заболевания (сте­пени токсикоза), локализации зоба, изменении анатомо-топографических взаимоотношений структур шеи, возрасте и общем состоянии больного, а также от наличия тех или иных сопутствующих заболе­ваний.

Лучшие непосредственные результаты оперативного лечения различных заболеваний щитовидной железы удается получить при использовании многокомпонентной общей анестезии с обязательной и направленной дооперационной интенсивной терапией. Применение многокомпонентного анестезиологического пособия позволяет сни­зить число осложнений в ближайших до- и послеоперационном пе­риодах по сравнению с операциями под местным обезболиванием. По вреждени|я же нижегортанного нерва и пареза голосовых связок (которые якобы должны чаще наблюдаться при операциях под общей анестезией) встречаются с одинаковой частотой у больных обеих групп и зависят от характера заболевания и оперативной техники.

Многокомпонентное анестезиологическое пособие безусловно показано при тиреотоксикозе, атипичном расположении зоба и его значительных размерах, а также при раке щитовидной железы. При тиреотоксическом зобе необходима общеизвестная специальная подготовка противотиреоидными препаратами под наблюдением эндокрино­лога. Кроме того, ряду больных требуется предоперационное лече­ние седативными, гипотензивными и кардиотоническими средствами (при сердечной форме тиреотоксикоза). Необходимо стремиться к проведению операции только после достижения у больного эутиреоидного состояния.

Премедкацию_ у больных данной группы обязательно допол­няют седативными препаратами (10-20 мг седуксена, 5-10 мг дроперидола). Накануне операции назначают антигистаминные (пипольфен до 50 мг), атропин ( в среднем 0,5 мг в/м) и промедол (или другой центральный анальгетик) в обычной дозе.

Введение в наркоз можно осуществлять различными препаратами - гексеналом, тиопенталом, пропофолом, виадрилом, оксибутиратом натрия, седуксеном, препаратами НЛА, а также комбинацией перечисленных средств. Больным с повышенной психической лабильностью и возбу­димостью введение в наркоз производят в палате.

При операциях на щитовидной железе необходим эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и ИВЛ. Релаксанты могут использоваться как деполяризующего так и антидеполяризующего ти­па. Более благоприятным у этих больных является применение де­поляризующих в дозе 1,5 мг/кг веса. Интубацию проводят эластич­ными и упругими трубками, что особенно важно при зобе, сдавли­вающем или смещающем трахею. У таких больных интубация является весьма ответственным моментом. Иногда ее проводят под наркозом без применения релаксантов, так как их введение может способствовать смещению зоба, сдавлению трахеи и возникновению острой дыхательной недостаточности. Для облегчения интубации в этом случае используют местную анестезию - опрыскивание верхних дыхательных путей 1-2% раствором дикаина или 5-10% раствором лидокаина.

Для поддержания анестезии используют либо ингаляцию смесью закиси азота и кислорода (3:1, 2:1) с добавлением паров фторотана, изофлюрана, севофлюрана (до I об. %), либо один из вариантов внутривенной общей анестезии. Хорошие результаты получены при применении НЛА по стандартной методике и оксибутирата натрия в дозе около 80 мг/кг. У ряда больных целесообразно сочетанное применение общей и местной инфильтрационной анестезии.

Оптимальным является проведение операции в III₁ стадии наркоза.

Второй важной задачей анестезиолога при проведении наркоза при тиреотоксикозе является обеспечение достаточной оксигенации и выведение углекислоты.

Следующей задачей анестезиолога является наблюдение за гемо-динамическими показателями и своевременным определением и воз­мещением кровопотери, так как больные тиреотоксикозом чрезвычай­но чувствительны к ней.

Во время оперативного вмешательства на щитовидной железе может наблюдаться грозное осложнение: так называемый синдром каротидного синуса. Этот синдром вызывается раздражением (нередко механическим сдавлением) каротидного синуса. Он характеризует­ся внезапным падением АД, исчезновением пульса, резкой депрес­сией с последующей остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Послеоперационный период. После операций на щитовидной же­лезе под общей анестезией (как при тиреотоксикозе, так и без не­го) необходимо тщательное наблюдение анестезиологом-реаниматоло­гом в течение ближайших 4-8 часов с помещением больного в палату реанимации и интенсивной терапии. При этом следует иметь в виду возможность таких осложнений, как отек гортани и парез голосовых связок с дыхательной недостаточностью, вторичное кровотечение, паратиреоидная недостаточность (тетания). Наиболее опасен тиреотоксический криз, требующий специальной интенсивной терапии и проявляющийся психомоторным возбуждением, проливным потом, бре­дом, а затем потерей сознания, тахикардией, артериальной гипер­тензией и гипертермией. В терминальной стадии криза катастрофи­чески снижается АД, смерть наступает в результате сердечно-со­судистой недостаточности.

В настоящее время нет единого мнения о причине возникнове­ния п/о тиреотоксического криза. Наиболее распространен взгляд о том, что в патогенезе п/о криза главную роль играет механичес­кое раздражение щитовидной железы во время операции, когда в кровоток попадает большое количество гормона щитовидной железы. С другой стороны, имеются убедительные доказательства того, что в основе криза лежит недостаточность функции надпочечников.

Интенсивная терапия при тиреотоксическом кризе включает в себя нейровегетативную блокаду (аминозином, тизерцином, пипольфеном в/в в обычных дозах), массивную инфузионную терапию (солевыми, а также коллоидными растворами с добавлением 200-250 мл эр. массы), ингаляцию кислородом, антипиретики (10 мл 4% амидопирина или 2 мл 50% раствора анальгина в/м) и седа-тивные препараты (5-10 мг седуксена в/в, 5-7,5 мг дроперидола в/в и др.). При тенденции к артериальной гипотензии назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон по 500 мг 2-3 раза в сутки или преднизолон по 120 мг 2-3 раза в сутки в/в). В случае резкого снижения АД применяют вазопрессоры. Кроме того, назначают стро­фантин или коргликон.

Феохромоцитома. Особенности анестезиологического обеспечения при удалении опухоли хромаффинной ткани, обусловлены резко повышенной продукцией адреналина и норадреналина, что сопровож­дается выраженной артериальной гипертензией, нередко приступо­образной. Систолическое АД может достигать у больных феохромоцитомой 300 мм рт. ст., а диастолическое - 140 мм рт.ст. и более. Наиболее опасным осложнением такой гипертензии являются повреждения со­судов головного мозга и кровоизлияния с тяжелым нарушением мозго­вого кровобращения.

Предоперационная подготовка обычно заключается в лечении ά-адреноб локирующими препаратами - фентоламином (регитином) или тропафеном. Фентоламин (регитин) применяют в/м или в/в по 10 мг 3 раза в день, а также внутрь по 25 мг 3-4 раза в день. Тропафен используют только в инъекциях по 20 мг 2-3 раза в день. Такая подготовка продолжается 2-3 дня. Предоперационное лечение больных резерпином нежелательно, так как он вызывает устойчивый нейролептический эффект и создает серьезную опасность гипотензии во время операции и особенно после удаления опухоли.

Премедикация включает в себя, кроме атропина и промедола, транквилизаторы (элениум, седуксен в средних дозах) и ά-адреноблокатор (фентоламин или тропафен в вышеуказанной однократной дозе).

Введение_в_наркоз_ необходимо осуществлять 1% раствором гексенала или тиопентала только в операционной после обеспечения надежного, при необходимости, массивного внутривенного вливания. Должны быть приготовлены шприцы с адренолитиком и вазопрессором.

Наркоз поддерживают чаще эндотрахеальный смесью закиси азота с кислородом (3:1 или 2:1) с НЛА на фоне обычной миорелаксации.

Фторотан, изофлюран, севофлюран довольно широко используются у больных с феохромоцитомой. При концентрациях во вдыхаемой смеси не более 1-1,5 об.% они вполне безопасын в любой стадии операции и могут быть рекомендованы для широкого использования, особенно в тех случаях, когда возможно сочетание их с закисью азота. Закись азота сама по себе как основное средство малопригодна у больных с феохромоцитомой, так как обладает свойствами слиш­ком слабого анестетика, В последние годы методом выбора у больных с феохромоцитарой стала комбинированная нейролеатанальгезия.

Вопрос о выборе релаксанта у больных с феохромоцитомой должен решаться в пользу недеполяризующих релаксантов (павулон, ардуан), которые не обладают гистаминоподобным свойством в от­личие от тубокурарина.

С точки зрения анестезиологии операцию по поводу феохромацитомы целесообразно разделить на два периода.

Первьй_период, в течение которого осуществляют подход к опухоли (ее мобилизация и удаление), протекает, как правило, на фоне высокого АД, что обусловлено выделение большого количества катехоламинов. В этот период показано капельное в/в введение ά-адреноблокаторов (фентоламина, регитина, тропафена) исходя из уровня АД с целью удержания его на допустимом, безо­пасном уровне. При отсутствии ά-адреноблокаторов иногда при­меняют истинные ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, гигроний и др.) и получают при этом более или менее удовлетворительный результат, хотя теоретически с фармакологической точки зрения это полностью объяснено быть не может.

Вгорой период начинается немедленно после удаления опухо­ли и характеризуется снижением АД (иногда до уровня коллапса) в связи с внезапным падением уровня катехоламинов в крови. В случае развития гипотензии, а лучше всего профилактически, в/в капельно вазопрессоры и соответствующая инфузионная терапия. В комплекс профилактики и борьбы с коллапсом входит применение глюкокортикоидов .

При проведении обширных и травматичных хирургических операций у больных, страдающих другими заболеваниями эндокринной системы (синдром и болезнь Иценко-Кушинга), альдостерома, аддисонова болезнь, первичный гиперпаратиреоз, акромегалия и др.), как правило необходима многокомпонентная общая анестезия. Глав­нее внимание уделяют предоперационной подготовке и интенсивной терапии во время операции, направленным на коррекцию имеющихся (или возникающих) биохимических сдвигов и нарушений жизненно важ­ных функций, характерных для данного заболевания,

Миастения

Этиология и патогенез миастении в полной мере не выяснены. Несомненно только, что при этом заболевании механизм периферичес­кой нервно-мышечной передачи нарушается приблизительно так же, как при воздействии недеполяризуищих миорелаксантов. Это приводит к двигательным нарушениям и опосредованно - к расстройству речи, глотания, дыхания и т.д. Предполагают, что у таких больных либо нарушаются нормальные отношения между ацетилхолином и ацетилхолинэстеразой в области нервно-мышечных синапсов, либо нервно-мышечное соединение блокируется каким-то фактором, появляющимся в крови при данном заболевании. Имеются обоснованные предполо­жения об аутоиммунном генезе миастении, связанным с дисфункцией вилочковой железы и общими эндокринными нарушениями.

При выборе анестезиологического пособия таких больных сле­дует считать как бы находящимися в состоянии непрерывной частич­ной кураризации. В ходе предоперационного обследования, как пра­вило, выявляются уменьшение ДО, снижение ЖЕЛ и вентиляции легких.

По тяжести предоперационного состояния больных миастенией делят на 4 группы: очень тяжелая миастения, тяжелая, средней тяжести, легкая. Состояние больного определяется нарушениями дыхания м глотания, частотой аспирационных осложнений, сопут­ствующими сердечно-сосудистыми расстройствами, особенностями те­чения основного заболевания и возрастом.

Хирургические операции у больных миастенией могут произво­диться не только для лечения основного заболевания (тимэктомия), но и по другим причинам, в том числе и неотложным.

При необходимости проведения больным малотравматичных опе­раций, при легкой форме миастении и миастении средней тяжести наиболее целесообразна инфильтрационная местная анестезия с премедикацией психотропными средствами, не угнетающими нервно-мы­шечную передачу. Обращаю Ваше внимание, что седуксен повреждает нормальный центральный механизм нервно-мышечной передачи и про­тивопоказан больным миастенией. У больных данной группы по-ино­му планируется анестезиологическое пособие при обширных полостных операциях (в том числе и при удалении вилочковой железы).

У больных миастенией премедикация не должна угнетать дыха­ние и мышечный тонус. Обычно бывает достаточно снотворных (люми­нал, барбамил в средних дозах) в сочетании с антигистаминными препаратами (пипольфен в срдней дозе). За 30 мин до операции в/м атропин (в среднем I мг) и промедол (10-20 мг). В экстренных ситуациях атропин и седуксен вводится в/в перед операцией. При очень тяжелой и тяжелой формах миастении премедикация должна быть минимальной и может ограничиваться применением атропина и антигистаминного препарата.

Введение в анестезию осуществляется в/в 1%-2% раствором барбитуратов, не влияющих на нервно-мышечную передачу. Общая доза взрослому до 500 мг, и сразу же интубация. Применение миорелаксантов ухудшает состояние больных в п/о периоде, усиливая миастенические симптомы. Приме­нение препаратов группы сукцинилхолина допустимо только при крайней надобности, однократно и в минимальной дозе (60-80 мг).

Наконец, для облегчения интубации трахеи и проведения ИВЛ во время операции у больных миастенией можно применить прием, условно именуемый "аутокураризацией". Практически это достигает­ся изменением дозировки антихолинэстеразных препаратов, который вводится последний раз так, чтобы его действие закончилось в момент введения в анестезию и мышечная слабость, обусловленная миастенией, развилась бы максимально.

Поддержание анестезии по ходу операции осуществляется эндотрахеальным методом закисью азота и кислорода (3:1, 2:1) с ИВЛ, осуществляемой в режиме умеренной гипервентиляции (рСО₂ не ниже 30 мм рт.ст.) без применения миорелаксантов. С целью усиления анальгезии в/в вводят промедол 20 мг.

За 15-20 минут до окончания операции с целью ослабления миастенических симптомов, т.е. для устранения ауторураризации, в/м вводят прозерин или калимин в дозе, которая должна восполнить "недопо­лученное" за время операции количество этого препарата. К прозерину добавляют 0,5-1 мг атропина. Не рекомендуемся вводить антихолинэстеразный препарат в дозе, значительно превышающей ту, которую данный больной получал до операции» так как это может вызвать антихолинэстераэный нервно-мышечный блок (так называемый холинергический криз).

После окончания операции не следует прекращать ИВЛ и тем более производить экстубацию сразу же после первых признаков восстановления самостоятельного дыхания. Необходимо убедиться в адекватности дыхания, желательно определить ДО и МО вентиляции.

Больным, страдающим очень тяжелой и тяжелой формами миас­тении, как правило, показана трахеостомия, которая производит­ся сразу же на операционном столе после окончания основной опе­рации и обеспечивает проведение мероприятий по лечению дыхатель­ной недостаточности. В первые 2-3 дня после операции доза анти-холинэстеразных препаратов увеличивается приблизительно на 50% исходной. Следует стремиться к применению препаратов, которые использовались до операции.