Список литературы:

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М. 1980.

2. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. Л. 1983.

3. Климанский В.А., Рудаев Я.М. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. М. 1984

4. Марино П. Интенсивная терапия. М. 1998.

5. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М. 1979.

6. Слепых А.С. Геморрагический шок в акушерстве. К. 1979

7. Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. М. 1973.

8. Терновой К.С. Неотложные состояния, патофизиология, клиника, лечение. К. 1984.

9. Шустер Х.П. Шок. М. 1981.

3.1.48.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ (Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Особенности оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии.

2. Методы снижения кровопотери.

3. Выбор метода анестезии.

4. Осложнения, характерные для операций в травматологии и ортопедии.

5. Экстренные операции в травматологии.

1. Особенности оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии

Экстренные операции: кровотечение, внутричерепная гематома, внутричерепная гипертензия; ишемия

Плановые операции: нет достоверных различий в исходе лечения при хирургической стабилизации переломов длинных трубчатых костей в момент поступления или через 48 часов.

Оперативные вмешательства в ортопедии отличает: разнообразие доступов, длительности и операционных положений; травматичность и выраженная кровопотеря, при этом нет необходимости в такой же глубокой мышечной релаксации, как при полостных операциях; необходимость в послеоперационном обезболивании. Окончание операции - не кожный шов, а иммобилизация. Как ни в одной другой области медицины остро стоит вопрос выбора метода анестезии.

Значительно чаще, чем в других областях хирургии приходится сталкиваться с трудной интубацией.

Случаи трудной интубации: травмы шейного отдела позвоночника; анкилозирующий спондилит (неподвижность в шейном отделе позвоночника); юношеский ревматоидный артрит (анкилоз в шейном отделе позвоночника, гипоплазия нижней челюсти); ревматоидный артрит у взрослых (множественные деформации, анкилоз и нестабильность в шейном отделе позвоночника); врождённые деформации шейного отдела позвоночника; эпифизарная дисплазия; ахондроплазия.

Причины нестабильности в атланто-аксиальном суставе (C1-C2): ревматоидный артрит; синдром Дауна; анкилозирующий спондилит; мукополисахаридоз. Позвоночник стабилен при разгибании

Сгибание может привести к травме спинного или продолговатого мозга!!!

«Трудная интубация»:

Интубация трахеи с помощью фиброоптического оборудования

Интубация трахеи в сознании

Экстренная коникотомия

Примеры ортопедических операций

Операция	Длительность	Кровопотеря	Примечания
Э/протез тазобедренного сустава	2-4 часа	0,5-3 л	Положение на боку, гипотензия в ответ на введение пластмассы
Э/протез коленного сустава	2-4 часа	0-1 л	Интенсивные боли
Операции на позвоночнике	3-8 часов	1-5 л	Мониторинг функции спинного мозга (Wake-ap test)
Пластические операции	2-8 часов	2-5 л
Резекции таза	2-8 часов	2-5 л

Проблемы, связанные с положением больного во время операции: ишемия нервных стволов; сдавление кровеносных сосудов; повреждение суставов и связок; непосредственное давление в области костных выступов; воздушная эмболия.

Неврологические нарушения (верхняя конечность)

Плечевое сплетение: причина - отведение, наружная ротация, переразгибание или тракция плеча; обычно разрешается, но может потребоваться несколько месяцев

Локтевой нерв: сдавление в области локтя, растяжение дерматомов C8-Th1 над 1-м ребром. проявляется онемением 4-5 пальцев кисти

Лучевой нерв: сдавление задней поверхности плеча; парез разгибателей кисти.

Неврологические нарушения голова

Супраорбитальный нерв: сдавление надбровной дуги в положении на животе.

Давление в области глаз: ишемическое повреждение сетчатки

Неврологические нарушения нижняя конечность

Латеральный кожный нерв бедра: сдавление передней верхней ости на боку или животе или боковой поверхности бедра; онемение латеральной поверхности бедра и колена.

Бедренный нерв: сдавление паховой области в положении на боку; онемение передней поверхности бедра и медиальной части голени.

Общий малоберцовый нерв: давление в ниже головки малоберцовой кости, может быть связано с компартментным синдромом, приводит к повисшей стопе.

2. Методы снижения кровопотери:

Жгут при операциях на свободных конечностях.

Заготовка и использование автологичной крови.

Интраоперационная, нормоволемическая гемодилюция.

Контролируемая гипотензия.

Сбор и реинфузия потерянной крови.

Жгут при операциях на свободных конечностях.

30 мин - прекращение возникновения вызванных соматосенсорных потенциалов и нервной проводимости

60 мин – боль и артериальная гипертензия

2 часа и более – послеоперационные парезы и параличи

Проявления повреждения нервов на уровне кожи ниже края жгута.

Заготовка и использование автологичной крови

Противопоказание - бактериемия. Нет возрастных ограничений; при весе более 50 кг забор – 450±50 мл; гемоглобин не менее 110 г/л, гематокрит не менее 33%; забор крови каждые 3 суток; последний не позднее 72 часов, поскольку объем циркулирующей крови восстанавливается через 72 часа. Лимитирующий фактор скорости гемопоэза - дефицит железа. Скорость гемопоэза повышается в 4-6 раз, обычная доза FeSO₂ 325 мг 3 раза в сутки.

Интраоперационная нормоволемическая гемодилюция

Кровопотеря более 500 мл; V=ОЦК*(Ht₀ - Ht_f )/ Ht_avg

Кристаллоиды в используются в 3-х кратном объёме, коллоиды в объёме равном кровопотере; минимально допустимый гематокрит- 20

Противопоказания:

• Анемия (гемоглобин менее 110 г/л)

• Склероз коронарных, мозговых артерий

• Недостаточность функции печени с гипокоагуляцией

• Недостаточность функции почек

Контроллируемая гипотензия:

Спинномозговая или эпидуральная анестезия 

Ингаляционные анестетики 

Внутривенное введение препаратов

Нитропруссид натрия (до 8 мкг/кг/мин макс. доза 1,5 мг/кг)

Нитроглицерин (до 40 мкг/кг мин)

Ганглиоблокаторы

Гидралазин 17 мг

Аденозин и аденозинтрифосфат

Простагландин E1

Адреноблокаторы

Блокаторы Ca²⁺ каналов    

Сбор и реинфузия потерянной крови

Сбор эритроцитов

Отделение плазмы центрифугированием или фильтрацией

3. Выбор метода анестезии

Общая анестезия; регионарная анестезия (до 3 ч); комбинация общей и регионарной анестезии. Выбор: предпочтения больного; его состояние; опыт анестезиолога; длительность операции; предпочтение хирургов .

Верхняя конечность.

Межлестничная блокада

Показания – операции в области плечевого сустава, плеча, локтя

Ориентиры: - ключичная головка кивательной мышцы, ключица, наружная яремная вена

Доза анестетика 35-40 мл

Надключичная блокада

Показания – операции в области локтя, предплечья и кисти

Ориентиры: - ключичная головка кивательной мышцы; середина ключицы (1,5-2 см кзади); первое ребро, пульсация подключичной артерии

Доза анестетика – 20-30 мл

Подмышечная блокада

Показания – операции в области предплечья и кисти

Ориентиры – пульсация подмышечной артерии

Доза анестетика – 35-40 мл

Нижняя конечность

Нейроаксиальные блокады

Противопоказания абсолютные: отказ больного; неспособность больного выдержать постоянную позу во время пункции; повышенное внутричерепное давление.

Относительные: коагулопатия; инфекция кожи и мягких тканей в области пункции; острая гиповолемия ; недостаточный опыт анестезиолога; неврологические расстройства

Проводниковая блокада 4-х нервов

Бедренный нерв: паховая складка, пульсация бедренной артерии

20 мл анестетика.

Запирательный нерв: 1-2 см латеральнее и ниже лобкового бугорка

10-15 мл анестетика.

Латеральный кожный нерв: 2 см латеральнее и ниже передней верхней ости - 10-15 мл.

4. Осложнения, характерные для операций в травматологии и ортопедии

Гипотензивная реакция на метилметакрилат. Мономер метилметакрилата – кардиодепрессивное и вазодилатирующее действие.

Профилактика системных реакций – адекватное восполнение ОЦК и поверхностная анестезия в момент введения метилметакрилата

Лечение – альфа и бета адреномиметики (эфедрин, дофамин, адреналин)

Подобная реакция может быть результатом воздушной эмболии или гиповолемии .

Осложнения в послеоперационном периоде

Тромбоз глубоких вен

Жировая эмболия

5. Экстренные операции в травматологии.

Главная задача – сохранить перфузию ЦНС. В первую очередь поддержка дыхания и кровообращения - все остальное на второй план.

План обследования и лечения больного с тяжелой сочетанной травмой (ATLS – advanced trauma life support)

A – (airway) восстановление проходимости дыхательных путей.

B – (breathing) обеспечение адекватной вентиляции легких.

C – (circulation) остановка и возмещение кровопотери.

D – (disability) решение проблем связанных с черепно-мозговой травмой.

E – (exposure) исключение ожогов, действия токсических продуктов и т.д.

F – (Foley catheter) катетеризация мочевого пузыря, решение проблем, связанных с травмой почек.

Тщательное обследование по от макушки до пят для выявления всех имеющихся повреждений

Шаг A. Обеспечение проходимости дыхательных путей

Показания для интубации трахеи

ЧМТ с GCS<9

Гипотензия систолическое АД < 80 мм Hg

Нарушение проходимости дыхательных путей

Возбуждение, требующее седации

Общее обезболивание

Травма грудной клетки с гиповентиляцией

Постреанимационная гипоксия

Остановка сердечной деятельности

Показания для экстренной трахеотомии

Массивное повреждение дна ротовой полости

Разрыв гортани или трахеи

Выбор внутривенных агентов для интубации трахеи

Остановка сердечной деятельности

GCS=3, арефлексия

Гипнотик	Релаксант	Анальгетик	Амнетик
нет	нет	нет	нет

Шок систолическое артериальное давление < 80 мм Hg

Гипнотик	Релаксант	Анальгетик	Амнетик
нет	Сукцинилхолин 1,5-1 мг/кг, или векурониум 0,28 мг/кг	Фентанил 0,5-1 мкг/кг, налбуфин 0,25-0,5 мг/кг	Скополамин 0,5мг или мидазолам 1-2 мг если АД повышается

Гипотензия систолическое артериальное давление 80 - 100 мм Hg

Гипнотик	Релаксант	Анальгетик	Амнетик
Тиопентал 0,3-1 мг/кг, или мидазолам 0,1-0,3 мг/кг, Кетамин 1мг/кг	Сукцинилхолин 1,5-1 мг/кг, или векурониум 0,28 мг/кг	Фентанил 1-2 мкг/кг, налбуфин 0,5-1 мг/кг	Мидазолам 1-2 мг если не исп. как наркотик

ЧМТ с гипертензией (премедикация лидокаин 1 мг/кг)

Гипнотик	Релаксант	Анальгетик	Амнетик
Тиопентал 3-5 мг/кг	Векурониум 0,28 мг/кг, сукцинилхолин 1-5мг/к	Фентанил 1-2 мкг/кг или суфентанил 0,1-0,2 мкг/кг	нет

Возбуждение, АД в норме или повышено

Гипнотик	Релаксант	Анальгетик	Амнетик
Тиопентал 3-5 мг/кг	Векурониум 0,28 мг/кг, сукцинилхолин 1,5мг/кг	Фентанил 1-2 мкг/кг	нет

Шаг B. Обеспечение адекватной вентиляции легких

Исключить пневмоторакс; дренирование плевральной полости до инициации ИВЛ; ИВЛ с помощью автоматического аппарата; 100% кислород до определения оксигенации крови (SO₂ или PaO₂)

Шаг С. Стабилизация гемодинамики

Главная задача – остановка кровотечения

АД < 100 мм Hg – высокая вероятность внутреннего кровотечения

Венозный доступ – 2 катетера большого диаметра

Инфузия – (у взрослых 2 л, у детей 60 мл/кг), если этого недостаточно для стабилизации гемодинамики – препараты крови

Питсбургская пропись – эр масса 0,6/ СЗП 0,4/ физ. раствор 0,5

Систолическое артериальное давление < 80 мм Hg – старт инфузии с препаратов крови (O (I), Rh - отр. или совместимая 500 мл)

Главная задача – остановка кровотечения

Методы снижения объема вводимых инфузионных сред

Гипертонический раствор NaCl 7,5%, 5 мл/кг

Пермиссивная гипотензия (во время транспортировки систолическое АД – 80 мм Hg)

Шаг D. Выявление угрожающих неврологических нарушений

Прогрессирующее угнетение сознания, кома (GCS<9) – экстренная ситуация

Немедленно КТ, нейрохирург

Кома (GCS<9) – интубация трахеи

Гипотензия не может быть следствием изолированной ЧМТ

Перфузия ЦНС = АД_СР – ВЧД (50=70-20)

Кома (GCS<9). Лечебные мероприятия:

Хирургические

Декомпрессия

Дренирование желудочковой системы

Обеспечение перфузии ЦНС

АД – инфузия, вазопрессоры АД > 90 мм Hg

ВЧД – гипервентиляция (PaCO₂ 30-35 мм Hg,10-12 ч), осмодиуретики маннит 0,25 -1 г/кг (до 310 мосм/л, 3 ч)

Предупреждение гипертермии точка отсчета 37 °С

Седация

Мониторинг

Визуализация (КТ, ЯМР)

Поступление, сутки после травмы, любое ухудшение неврологической картины, перед прекращением седации

Гемодинамика

Инвазивно АД, ЦВД, дополнительно катетер Сван-Ганса

Перфузия ЦНС

сатурация венозной крови во внутренней яремной вене, КИК,

неинвазивный ИК датчик сатурация, дополнительно ВЧД

Общеклинические и лабораторные данные

KOC, газы крови, гемоглобин, электролиты, глюкоза, осмолярность

Температура

Шаг E. Экспозиция

Осмотр всех кожных покровов

Прием пищи – точка отсчета момент травмы

Шаг F. Катетеризация мочевого пузыря

Оценка целости мочевого пузыря, уретры, травмы почек

План анестезии

Противопоказания: кетамин при ЧМТ, Сукцинилхолин при высокой травме спинного мозга, обширных ожогах спустя 24 часа после травмы, закись азота при пневмотораксе, пневмоцефалии, парезе с перераздутием кишечника.

Интраоперационные проблемы

Длительность операции: восполнение потребности жидкости.

Гипотермия:

Снижение t на 1-2° C увеличивает число неблагоприятных исходов и нагноения хирургических ран в 3 раза

Температура в операционной не менее 22 ° C

Подогревание растворов до 37° C

Массивные гемотрансфузии.

Повреждение лица и нижней челюсти.

Ожоги.

Гипоксия.

Остановка сердечной деятельности.

Беременные пациентки.

Послеоперационный период: операция только часть интенсивной терапии, поддержание жизненных функций. Осложнения - ARDS, депрессия иммунной системы.