Список литературы:

6. Бараш П., Куллен Б., Стелтиш Р. Клиническая анестезиология. – Москва, 2004.- 570 с.

7. Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия. – Москва, 2005 г.

8. Зузова А.П., Козлов С.Н., Вдовиченко В.П. Местные анестетики.- Смоленск, 2002.-50с.

9. Илюкевич Г.В., Олецкий В.Э. Регионарная анестезия. – Минск, 2006. -164 с.

10. Овечкин А.М., Ситкин С.И. Регионарная анестезия и лечение боли: Тем. Сборник. – Москва-Тверь, 2004.-280 с.

11. Регионарная анестезия – возвращение в будущее. Под ред. Овечкина А.М.- Москва, 2001. – 106 с.

12. Brevic H. Postoperative pain-toward optimal pharmacological and epidural analgesia. – IASP, Press. – 2002. –P.337-349.

13. Butterworth J. Local anesthetics: pharmacology and clinical use // Anesth. Analg. – 2002.-V.94. –P.22-26.

3.1.38.

ТЕМА: ЦЕНТРАЛЬНЫЕ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ

(Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Клиническая физиология нейроаксиальных блокад

2. Спинномозговая анестезия

3. Эпидуральная анестезия

4. Клиника и лечение тотального спинального блока

5. Нейроаксиальные блокады на фоне приема антикоагулянтов

1. Клиническая физиология нейроаксиальных блокад

Нейроаксиальные блокады

Разновидности: спинномозговая; эпидуральная; сакральная

Механизм действия: главное место действия вводимого анестетика – корешки спинномозговых нервов. Анестетик может вводиться в спинномозговую жидкость или эпидуральное пространство

Общие эффекты: симпатическая блокада, вазодилятация, гипотензия; сенсорная блокада - прерывание сенсорных и соматических болевых импульсов; моторная блокада

Анатомия

Спинной мозг и его корешки лежат в спинномозговом канале позвоночника

Спинной мозг простирается до уровня L1 у взрослых и до уровня L3 у детей

Симпатические нервы берут начало из 14 спинномозговых сегментов Th1-L2, сакральные парасимпатические нервы образуются на уровне S2-S4

Показания:

Нейроаксиальные блокады могут использоваться при любых вмешательствах ниже уровня шеи

В качестве основного метода анестезии:

Нижняя половина живота, паховая область

Урогенитальные, ректальные вмешательства

Операции на нижних конечностях

Преимущества

Снижение числа осложнений

Венозный тромбоз

Тромбоэмболия легочной артерии

Кардиальные осложнения у пациентов из группы высокого риска

Кровопотеря и потребность в препаратах крови

Пневмония и дыхательная депрессия

Выбор метода анестезии

Определяющее значение имеет решение пациента:

Обсудить с пациентом соотношение риска и выгоды анестезии

Получить информированное согласие

Соответствие анестезии методу оперативного вмешательства

Предпочтение хирургов

Опыт анестезиолога

Ментальный и физиологический статус пациента

Нейроаксиальные блокады могут выполняться только при условии наличия всего необходимого для интубации трахеи, ИВЛ и сердечно-легочной реанимации

Мониторинг аналогичен общей анестезии

Дыхание, артериальное давление, частота пульса, пульсоксиметрия

Противопоказания

Абсолютные

Отказ пациента

Невозможность обеспечить стабильное положение пациента во время блокады

Повышенное внутричерепное давление

Инфекция в месте пункции

Коагулопатия или геморрагический диатез

Тяжелый митральный стеноз

Тяжелый аортальный стеноз

Относительные

Сепсис

Гиповолемия

Неконтактный пациент

Предшествующий неврологический дефицит

Демиелинизирующие заболевания

Деформация позвоночника

Физитолдогические эффекты нейроаксиальных блокад

Система дыхания

Снижение резервного объема выдоха и жизненной емкости легких за счет блокады брюшных мышц

Дыхательный объем остается неизменным даже на фоне высокой спинномозговой анестезии

Нарушение функции диафрагмы - блокада 2-4 шейных спинномозговых нервов

Остановка дыхания является скорее результатом недостаточной перфузии продолговатого мозга

За счет выключения дополнительных дыхательных мышц (мышцы передней брюшной стенки, межреберные мышцы) страдает функция откашливания

Система кровообращения

Определяется распространенностью симпатической блокады

Результат симпатэктомии – расширение венозных и артериальных сосудов. При этом проявления венозной вазодилятации преобладают

Частота сердечных сокращений снижается

блокада ускоряющих симпатических нервных волокон, Th1-Th4

рефлекторные механизмы в ответ на снижение венозного возврата (рецепторы растяжения в стенках правого предсердия и полых вен)

Вопрос о допустимом уровне снижения артериального давления остается спорным. Мнение большинства экспертов - 30% снижения среднего артериального давления

Желудочно-кишечный тракт

Выключение симпатической иннервации

Преобладание парасимпатической вагусной активности.

Могут иметь место тошнота и рвота вследствие усиления перистальтики. Эффективным средством подавления подобных симптомов является атропин

Продленная эпидуральная анестезия обладает протективным эффектом на слизистую ЖКТ (более высокое значение pH внутри слизистой по сравнению с обычной внутривенной аналгезией)

Мочевыделительная система

Несмотря на предсказуемое снижение кровотока в клубочках, не наблюдается клинически значимого снижения выделительной функции.

Блокада мышц мочевого пузыря вызывает задержку мочи. Решение - катетеризация мочевого пузыря.

Выключение мышц мочевого пузыря происходит при меньшей концентрации местного анестетика, чем моторная блокада нижних конечностей.

2. Спинномозговая анестезия

Преимущества: Техническая простота. Высокая частота успеха. Быстрое развитие хирургической анестезии.

Недостатки: Высокий блок. Гипотензия ввиду симпатической блокады. Постпункционная головная боль

Техника люмбальной пункции

Положение больного – сидя, лежа на боку с приведенными коленями

Последовательность попыток : второй (L2-L3), в случае неудачи -

первый (L1-L2), затем - третий (L3-L4) поясничные межпозвоночные промежутки

Анатомические структуры: кожа, подкожная клетчатка, супраспинальная связка, межостистая связка, желтая связка, твердая мозговая и паутинная оболочка

Растворы для спинномозговой анестезии

Удельная плотность спинномозговой жидкости - 1003

Изобарические растворы

2% лидокаин

0,5% бупивакаин

Гипербарические растворы

удельная плотность 1020-1030

5% лидокаин на 7,5% глюкозе

0,5% бупивакаин на 8% глюкозе

0,75% бупивакаин на 8,25% глюкозе

Уровень блокады

Операции на верхних отделах брюшной полости - Th5-Th6

Операции на нижних отделах брюшной полости - Th5-Th6

Кесарево сечение - Th4-Th6

Нижняя конечность - Th12

Мочевой пузырь - Th10

Почки - Th8

Дозы анестетиков

Тип блокады	Бупивакаин гипербарический	Простой бупивакаин	Лидокаин гипербарический
Блокада области промежности и гениталий	1 мл	2 мл	1 мл
Поясничная блокада (операции на нижних конечностях, паховой области, грыжесечение)	2-3 мл	2-3 мл	1.5-2 мл
Кесарево сечение	2,0-2,5 мл	2,0-2,5 мл	1,4-1,6 мл
Блокада до средне-грудного уровня (экстирпация матки)	2-4 мл	2-4 мл	2 мл

Осложнения

Техника: Боли в спине. Головная боль. Повреждение нервов. Повреждения сосудов. Инфекция.

Препарат: Высокий блок. Системное токсическое действие. Локальная токсичность. Инфекция

3. Эпидуральная анестезия

Может проводиться на любом уровне: шейном, грудном, поясничном, сакральном. Развивается медленнее спинальной (10-20 мин), не столь интенсивна, возможен избирательный блок. Используется в хирургии, в акушерской практике, для послеоперационного обезболивания и лечения хронического болевого синдрома

Анатомические ориентиры

Vertebra prominens – выступающий остистый отросток седьмого шейного позвонка (C7)

Основание лопатки (Th3)

Нижний угол лопатки (Th7)

Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, (L4)

Задние верхние ости подвздошной кости (S2)

Техника блокады

Идентификация эпидурального пространства:

Метод потери сопротивления

Метод висячей капли

Введение тест-дозы

Продленная анестезия

Катетер проводится на 2-3 см, у беременных – на 4-5 см

Тест доза

4-5 мл раствора 2% лидокаина, который вводится в эпидуральное пространство.

Наблюдение в течение не менее 5 минут, чтобы диагностировать симптомы спинального блока

Чтобы исключить внутрисосудистое положение катетера (иглы) к тест-дозе добавляется 0,1 мл раствора адреналина в разведении 1:1000

Контролируется частота пульса и артериальное давление до и после введения.

Выбор анестетика

Хирургическая блокада: 2% лидокаин 10-20 мл ± адреналин (1:200000); 0,5% бупивакаин, 0,5-0,75% ропивакаин 10-20 мл. Скорость инфузии 0-12 мл/час (грудной отдел 0-8мл/час)

Аналгезия: 0,1-0,25% бупивакаин, ропивакаин 10-15 мл болюс

Скорость инфузии - 0-12 мл/час грудной отдел - 0-8 мл/час

Фентанил 2-2,5 мкг/мл

Аналгезия без моторного блока: 0,0625-0,166% бупивакаин, ропивакаин с добавлением фентанила 1-2 мкг/мл

Доза анестетика - 20-40 лет пункция на уровне L3-L4. Моторная блокада до уровня T10 – 10-12 мл. Моторная блокада до уровня T4 – 20-25 мл

К 70-80 годам доза анестетика снижается на 33-50%. У беременных женщин начиная с 10-12 недели до конца беременности доза снижается на 30%

Разведение адреналина

К каждым 10 мл местного анестетика раствор адреналина 1:1000 (1 мг/мл). 1:200 000 – 0,05 мл; 1:300 000 – 0,033 мл; 1:400 000 – 0,025 мл

Алкализация – ускорение развития блока, увеличение продолжительности и глубины. pH раствора лидокаина - 3,5-5,5. Добавляется 8,4% сода 0,5 мл на 10 мл раствора лидокаина 0,05 мл на 10 мл бупивакаина

Каудальная анестезия

Доза анестетика: 0.05 мл/сегмент/кг, 0.5 мл/кг à T10; 1.0 мл/кг à T6

При использовании разведенных растворов - 1.5 мл/кг à T2

Избирательная анестезия, однократно: 0.25% Бупивакаин (макс 1 мг/кг). Глубокая анелгезия. Возможен моторный блок. Сокращение длительности анестезии

Рекомендация : пациенты < 18 месяцев - 0.175% Бупивакаин (макс 1.5 мг/кг)

Менее выраженный моторный блок при достаточной аналгезии. Более высокий уровень. Больше длительности действия. Смешивается 10 мл = 7 мл 0.25% + 3 мл физ р-ра.

Продленная инфузия: болюс – 0,05 мл/сегм/кг; инфузия: < 1 года 0,1-0,2 мл/кг/час; > 1 года 0,1-0,4 мл/кг/час. Фентанил не более 0,5 мкг/кг/час; анестетик: < 1 года 0,1% бупивакаин; > 1 года 0,1 % бупивакаин, фентанил 3 мкг/мл.

4. Клиника и лечение тотального спинального блока

Беспокойство - в любом случае требует пристального внимания.

Гипотензия

Тошнота - может быть первым проявлением гипотензии

Брадикардия

Потеря чувствительности или слабость в руках - указывает, что блок достиг уровня шейно-грудного сочленения.

Затрудненное дыхание - при блокаде межреберных нервов пациент констатирует, что он не может сделать глубокий вздох; по мере распространения блокады до уровня C3-C5 (формирование диафрагмальных нервов), пациент сначала не сможет говорить громче, чем шепотом, а затем и вовсе перестанет дышать.

Потеря сознания

Алгоритм неотложной помощи при развитии тотального спинального блока

Мероприятия сердечно-легочной реанимации

Интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом

Лечение гипотензии и брадикардии (положение Тренделенбурга, внутривенная инфузия жидкости, атропин, эфедрин и вазопрессоры)

Искусственная вентиляция до разрешения спинального блока. Если в спинномозговую жидкость введено порядка 20-25 мл раствора, то до восстановления адекватного спонтанного дыхания потребуется не менее 1-2 часов

После того как обеспечена проходимость дыхательных путей, стабилизировано артериальное давление - седация больного с помощью небольшой дозы препаратов бензодиазепинового ряда

Если на фоне эпидуральной анестезии уровень блокады выше ожидаемого развивается в течение ближайших 15 - 30 минут, нужно рассматривать это как результат субдурального введения местного анестетика

5. Нейроаксиальные блокады на фоне приема антикоагулянтов

Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Функция тромбоцитов восстанавливается через 3-7 суток после окончания приема НПВС

Нейроаксиальные блокады могут выполняться на фоне приема аспирина и НПВС

Нефракционированный гепарин

Подождите 4 часа после подкожного введения, повторно вводиться гепарин может через 1 час после проведения блокады

В/венная инфузия прекращается за 4 часа до проведения блокады и возобновляется через час после нее

АЧТВ должно вернуться к норме перед проведением блокады

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

При использовании профилактических доз НМГ нейроаксиальная блокада выполняется через 12 часов после последнего введения, последующая доза НМГ вводится не ранее чем через 2 часа после блокады (6-8 ч после операции)

При использовании терапевтических доз НМГ блокада может проводиться через 24 часа, возобновление 72 ч после удаления катетера

Варфарин

Прием прекращается за 4 суток до операции

Переход на альтернативные антикоагулянты (НМГ)

Перед проведением блокады МНО не менее 1,5

После проведения блокады – продолжается введение НМГ до полной варфаринизации