Список литературы:

1. Miller R.D. Anaesthesia. Second edition, p. 1429-1440

2. Матилла М. Внутривенная анестезия. Курс лекций для последипломного обучения анестезиологов-реаниматологов. 1991

3. Бараш П. Клиническая анестезиология. 2004 г. 570 стр.

3.1.23.

ТЕМА: ПОКАЗАНИЯ И МЕТОДЫ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

(Ткачев А. В.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Показания для интубации

2. Осложнения интубации

3. Предрасполагающие факторы

4. Аспирация желудочного содержимого

Показания для интубации:

- Неадекватная вентиляция легких при ниже перечисленных состояниях:

- потеря сознания,

- отсутствие пульса на крупных артериях,

- остановка или агональный тип дыхания,

- нарушение проходимости дыхательных путей,

- острый инфаркт миокарда с неустойчивой гемодинамикой,

- угрожающие жизни нарушения сердечного ритма,

- тяжелые инфекции,

- передозировка лекарственных препаратов,

- отёк лёгких,

- анафилаксия,

- эмболия легочной артерии,

- ингаляция дыма,

- роды высокого риска,

- Постреанимационная болезнь.

- ЧМТ с уровнем сознания менее 9 балов по шкале Глазго.

- Шок с гипотензией, нестабильная гемодинамика (АД менее 80 мм рт ст.).

- Общая анестезия, требующая миорелаксации.

- Дыхательная недостаточность с артериальной гипоксемией, выраженной одышкой и высокой ценой дыхания.

- Травма грудной клетки с гиповентиляцией.

Осложнения интубации трахеи можно классифицировать, ис­ходя из нескольких принципов: по топографическому призна­ку— повреждения губ, зубов или гортани, по этиологическому — травма, рефлекторные и химические реакции, но, возможно, наи­более правильной для практического анестезиолога будет клас­сификация, построенная в хронологическом порядке: осложнения, связанные с ларингоскопией, действием интубации, во время интубации, экстубации и ближайшего постэкстубационного пе­риода.

Ларингоскопия и интубация связаны с травматическими по­вреждениями, а также острыми, но кратковременными физиоло­гическими нарушениями. В этот же период существует опасность развития обструкции дыхательных путей и других респиратор­ных нарушений.

Осложнения при интубации обычно связаны с неполадками или отказом в работе оборудования.

При интубации

Прямая травма зубов, губ, языка, глотки, гортани, носа

Перелом — вывих шейного отдела позвоночника

Кровотечение

Травма глаза

Эмфизема средостения

Повреждение и абсцесс заглоточного пространства

Аспирация желудочного содержимого и инородных тел

Случайная интубация пищевода

Расширение желудка в результате интубации пищевода

Неправильное положение трубки

После интубации

Обструкция дыхательных путей:

1) с наружной стороны трубки: закусывание трубки

примыкание скоса трубки к стенке трахеи

2) самой трубкой:

скручивание трубки

грыжевое выпячивание манжетки

3) внутри самой трубки:

закупорка просвета кровью, слизью и т. п.

образование внутреннего грыжевого выпячивания манжетки

Разрыв трахеи или бронхов

Аспирация желудочного содержимого

Смещение трубки

Возгорание трубки

При экстубации

Затруднение или невозможность экстубации

Коллапс трахеи

Обструкция дыхательных путей

Аспирация желудочного содержимого и инородных тел

В посленаркозном периоде

Раннем (0—24 ч)

Болезненность в горле

Повреждение язычного нерва

Отек гортани

Паралич голосовых связок

Среднем (24—72 ч)

Инфекции

Позднем (72 ч)

Язвы и гранулемы гортани

Синехии голосовых связок

Гортанно-трахеальные мембраны и перепонки

Фиброз гортани

Фиброз трахеи

Стеноз ноздрей

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

БОЛЬНОЙ

Возраст. У младенцев с небольшими и более нежными дыха­тельными путями, чем у взрослых, вероятность травмы во вре­мя интубации, особенно выполняемой неопытным анестезиоло­гом, значительно возрастает, так же как и при аномальном их расположении. У младенцев значительно чаще после интубации развиваются отек гортани и стенозы подсвязочного простран­ства. У взрослых отмечается склонность к развитию постинтубационных гранулематозных реакций, у пожилых — более ранимая и менее эластичная трахея, что значительно повышает риск ее перфорации.

Пол. Болезненность в горле после интубации, гранулематозные разрастания и мышечные боли после применения суксаметония чаще встречаются у женщин.

Неблагоприятное анатомическое строение. Более трудная интубация и связанная с ней большая частота травматических повреждений встречаются у лиц с аномалиями лица и шеи, а также с короткой шеей, срезанным подбородком или у тучных больных]. Предрасполагающими факторами для трудной инту­бации и, следовательно, постинтубационных осложнений со сто­роны гортани и трахеи являются врожденные или приобретен­ные аномалии гортани (мембраны гортани, спайки, кисты, опухоли).

Неблагоприятные патофизиологические факторы. Воспали­тельные процессы дыхательных путей иногда затрудняют инту­бацию и тем самым способствуют развитию последующих ос­ложнений.

ОПЕРАЦИЯ ИЛИ МАНИПУЛЯЦИЯ

Операция на шее. При операциях на шее довольно часто происходит повреждение гортанного нерва с последующим раз­витием охриплости или обструкции дыхательных путей.

Длительность нахождения интубационной трубки в трахее.

Между продолжительностью нахождения трубки в трахее и час­тотой и степенью ларинготрахеальных осложнений существует прямая зависимость. Максимально допустимое время для безо­пасного нахождения трубки в трахее не определено вследствие множества составляющих факторов (возраст, размер интубаци­онной трубки, сопутствующая патология). По данным литерату­ры, безопасно допустимое время у взрослых колеблется от 8 ч до 2 нед, а у детей — от 48 ч до 3 нед. Максимально безопас­ным считают тот период нахождения трубки в трахее, после ко­торого значительно возрастает число осложнений, причем в каж­дой клинике оно будет различным.

Метод интубации. При интубации через нос частота травм значительно выше, чем при оротрахеальной; первая часто ослож­няется развитием кровотечений, хотя иногда происходит обструк­ция дыхательных путей в результате отрыва аденоидной ткани или полипов носа. При интубации через нос новорожденных в 13% случаев развивается острое воспаление среднего уха.

АППАРАТУРА

Размер трубки. Частота таких осложнений, как болезнен­ность в горле, повреждение связок и стеноз трахеи, значительно увеличивается при использовании трубок слишком большого диаметра.

Давление в манжетке. Высокое внутриманжеточное давление играет основную роль в повреждении стенки трахеи, хотя оно и должно быть достаточно высоким для предупреждения аспирации.

Повышенная подвижность. Чрезмерное движение интубацион­ной трубки по голосовым связкам и стенкам трахеи значительно повышает риск развития осложнений. Это в равной мере отно­сится и к спонтанной, и управляемой вентиляции.

Материал трубки. Для проведения длительной искусственной вентиляции легких пластиковые трубки имеют определенные преимущества перед красными резиновыми. Однако добавки, применяемые в процессе изготовления пластиковых трубок, мо­гут оказывать раздражающее действие и вызывать повреждение тканей]. После стерилизации трубок окисью этилена наблюда­ли паралич голосовых связок.

Проводник. Проводник, часто применяемый при интубации трахеи, своим острым ригидным концом, выступающим за скос интубационной трубки, может вызывать серьезные повреждения гортани и стенок трахеи.

Опыт анестезиолога

Даже при использовании общепринятых методик вероятность травматичной интубации у неопытного анестезиолога значитель­но выше.

АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО И ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Риск аспирации желудочного содержимого особенно велик у больных с полным желудком, недостаточностью кардиального сфинктера или при отсутствии защитных рефлексов. Все эти предрасполагающие факторы имеются у беременных, часто нуждающихся в проведении общей анестезии. Летальные случаи от аспирации желудочного содержимого в акушерской практике не так уж редки. Большая часть случаев аспирации происходит во время трудной интубации и поэтому важно, чтобы все ане­стезиологи имели план мероприятий на случай неудачной инту­бации у беременных.

К группе высокого риска относятся больные с острой кишеч­ной непроходимостью, основой профилактики у которых являет­ся распознавание риска аспирации, эвакуация желудочного со­держимого до индукции и проведение быстрой и гладкой индук­ции с применением приема давления на перстневидный хрящ.

Кроме желудочного содержимого возможна аспирация таких инородных предметов, как зубы, части ларингоскопа и протезы. При подозрении на аспирацию какого-либо предмета больному необходимо сделать рентгенографию грудной клетки, а в случае необходимости — бронхоскопию для удаления инородных тел.

Аспирация желудочного содержимого во время экстубации происходит в результате пассивной регургитации или активной рвоты при еще недостаточно восстановленных гортанных реф­лексах. Регургитация чаще возникает после трудной интубации трахеи или пищевода, а также вследствие значительного расши­рения желудка газами. Из инородных тел чаще всего происхо­дит аспирация сгустков крови и слизи, но иногда протезов и зубов.

Лучшая профилактика такой аспирации — тщательная очист­ка ротоглотки под визуальным контролем с последующей экстубацией больного в положении полулежа на боку с опущен­ным головным концом стола.