68. Метастазы рака в лимфатические узлы из невыявленного первичного очага. Диагностическая….

Метастазы из невыявленного первичного очага (НПО) — это злокачественные новообразования, проявляющиеся метастатическими очагами при отсутствии идентифицированной первичной опухоли.Метастазирование в л/о происходит чаще, чем во внутр органы и кости. Метастазы в подмышечные л/о у женщин: выявление аденокарциномы в подмышечных л/о свидетельствует о скрыто протекающем раке молочной железы. В таких случая при нормальных маммограммах показана МРТ молочных желез. Взятый при биопсии л/о исследуют на ЭР и ПР. При отсутствии отдалённых метастазов показано хирургическое иссечение опухоли или удаление молочной железы с последующей лучевой или химиотерапией или без неё. Метастазы в шейных л/о: при выявлении плоскоклеточного или недифференцированного рака в шейных л/о больной обследуется ЛОРом с выполнением биопсии слизистой оболочки носа, полости рта и гортаноглотки. При необходимости в обследование можно включить ПЭТ. Следует исключить рак щитовидной железы путём иммногистохимического исследования препаратов л/о на тиреоглобулин. Выявление метастазов в надключичных л/о обычно свидетельствует о распространённом опухолевом процессе и неблагоприятном прогнозе. Метастазы в паховых л/у. Тщательное обследование обычно позволяет выявить первичную опухоль в аноректальной области или половых органах. В таких случаях показаны пальцевое ректальное исследование,проктоскопия и исследование полового члена у муж. Или вульвы,влагалища и шейки матки у женщин. Лечение :иссечение паховых л/у и комбин. химиолучевую терапию Следует также исключить первичный рак кожи. Метастазы в забрюшинных и медиастинальных л/у у мужчин. Повышенное содержание ХГ и а-ФП указывают на возможность герминогенной опухоли. При низкодиф.аденокарциноме с признаками герминогенной опухоли экстрагонадной локализации лечение такое же,как при несеминомных экстрагонадных герминогенных опухолях.Возможно излечение. Химиотерапию проводят блеомицином,этопозидом и цисплатином,что часто дает хороший результат даже при отсутствии гистологического подтверждения ремиссии и повышенном содержании опухолевых маркеров в сыворотке крови.

Алгоритм диагностического поиска при метастазах из НПО предусматривает четыре взаимосвязанных этапа: 1 Тщательный сбор анамнеза с полным анализом медицинской документации (ранее перенесенные заболевания, результаты морфологического исследования, данные лабораторного и инструментального обследования) и оценка общего состояния. 2 Определение распространенности опухолевого процесса. 3 Получение материала для морфологического исследования (пунктат/биопсия) и его оценка. 4 Поиск первичного очага с использованием методов инструментальной диагностики.

Динамическое наблюдение

69. Метастазы рака в кости из невыявленного первичного очага. Диагностический поиск. Лечебная…

Метастазы из невыявленного первичного очага (НПО) — это злокачественные новообразования, проявляющиеся метастатическими очагами при отсутствии идентифицированной первичной опухоли.

При метастатическом поражении преимущественно костей у мужчин следует определить содержание ПСА в сыворотке крови. При раке простаты 4 стадии биоптат, полученный из опухолевых очагов в костях, также может окрашиваться на ПСА. Если при биопсии кости выявляют аденокарциному, первичная опухоль может располагаться в лёгких, простате, молочной железе, реже в почке и щитовидной железе.

Алгоритм диагностического поиска при метастазах из НПО предусматривает четыре взаимосвязанных этапа: 1 Тщательный сбор анамнеза с полным анализом медицинской документации (ранее перенесенные заболевания, результаты морфологического исследования, данные лабораторного и инструментального обследования)и оценка общего состояния. 2 Определение распространенности опухолевого процесса. 3 Получение материала для морфологического исследования (пунктат/биопсия) и его оценка. 4 Поиск первичного очага с использованием методов инструментальной диагностики.

Динамическое наблюдение

Выбор ле­чебной тактики у данной категории больных представляет собой проблему, раз­решаемую в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Лечебная тактика определяется, в первую очередь, с учетом общего состояния больного, локализации метастазов, распространенности опухолевого процесса, морфологи­ческого строения метастатической опухоли, предполагаемой локализации пер­вичного очага. В последнее время осуществляются программы по выработке лечебной тактики не на основании предполагаемой локализации первичного очага, а на основании биологических характеристик опухоли, что позволит индивидуализировать лечение и шире использовать таргетную терапию.

70. Лимфогранулематоз. Морфологическая классификация и ее прогностическое значение. Лимфома Ходжкина – это злокачественная опухоль лимфоидной ткани с клональнойпролиферацией В-клеток зародышевых центров лимфоузлов.

В соответствии с Международной морфологической классификацией (Raje Classification) различают 4 классических варианта лимфомы Ходжкина:1) нодулярный склероз (типы 1 и 2); 2) классический вариант, богатый лимфоцитами; 3) смешанно-клеточный вариант; 4) вариант лимфоидного истощения.

71.Лимфогранулематоз. Деление на стадии. Симптомы интоксикации. Биологические….

ЛимфомаХоджкина – это злокачественная опухоль лимфоидной ткани с клональнойпролиферацией В-клеток зародышевых центров лимфоузлов.

В зависимости от степени распространённости:

1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.

2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).

3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождающееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.

Стадия III(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.

Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Симптомы

Заболевание обычно начинается с увеличения лимфатических узлов на фоне полного здоровья. В 70—75 % случаев это шейные или надключичные лимфатические узлы, в 15—20 % подмышечные и лимфатические узлы средостения и 10 % это паховые узлы, узлы брюшной полости и т. д. Увеличенные лимфатические узлы безболезненны, эластичны.

Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на лёгкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов, но чаще всего поражение средостения обнаруживается при случайной обзорной рентгенографии грудной клетки.Увеличенные лимфатические узлы могут спонтанно уменьшаться и снова увеличиваться, что может привести к затруднению в постановке диагноза.

У небольшой группы больных отмечаются общие симптомы: температура, ночная проливная потливость, потеря веса и аппетита. Обычно это пожилые люди (старше 50 лет) со смешанноклеточным гистологическим вариантом или вариантом с подавлением лимфоидной ткани. Известная лихорадка Пеля — Эбштайна (температура 1—2 недели, сменяемая периодом апирексии), сейчас наблюдается значительно реже. Появление этих симптомов в ранних стадиях утяжеляет прогноз.У некоторых больных наблюдаются генерализованный кожный зуд и боль в поражённых лимфатических узлах. Последнее особенно характерно после приёма алкогольных напитков.

Поражение органов и систем

Увеличение лимфатических узлов средостения наблюдается в 45 % случаев I—II стадии. В большинстве случаев не сказывается на клинике и прогнозе, но может вызывать сдавливание соседних органов. О значительном увеличении можно говорить, когда ширина новообразования на рентгенограмме превышает 0,3 (МТИ > 3 MassThoracIndex) по отношению к ширине грудной клетки.Селезёнка — спленомегалия, поражается в 35 % случаев и, как правило, при более поздних стадиях болезни.Печень — 5 % в начальных стадиях и 65 % в терминальной.Лёгкие — поражение лёгких отмечается в 10—15 % наблюдений, которое в некоторых случаях сопровождается выпотным плевритом.

Костный мозг — редко в начальных и 25—45 % в IV стадии.Почки — чрезвычайно редкое наблюдение, может встречаться при поражении внутрибрюшных лимфатических узлов.Нервная система — главным механизмом поражения нервной системы является сдавление корешков спинного мозга в грудном или поясничном отделах уплотнёнными конгломератами увеличенных лимфатических узлов с появлением боли в спине, пояснице.

Инфекции

Из-за нарушения клеточного иммунитета при лимфоме Ходжкина часто развиваются инфекции: вирусные, грибковые, протозойные, которые ещё более утяжеляются химиотерапией и/или лучевой терапией. Среди вирусных инфекций первое место занимает вирус опоясывающего герпеса (Herpeszoster — вирус ветряной оспы). Среди грибковых заболеваний наиболее частыми являются кандидоз и криптококковый менингит. Токсоплазмоз и пневмония, вызванная пневмоцистой (Pneumocystisjiroveci), являются частыми протозойными инфекциями. При лейкопении на фоне химиотерапии могут развиться и банальные бактериальные инфекции.

Изменения крови при лимфогранулематозе не специфичны: возможны выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ, реже — тромбоцитоз и эозинофилия. Признаками активности процесса могут служить повышение уровня a2-глобулинов (за счет церулоплазмина и гаптоглобина) и фибриногена.Повышение СОЭ Лимфоцитопения Анемия различной степени выраженности Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса (редко)Снижение Fe и TIBC НезначительныйнейтрофилёзТромбоцитопенияЭозинофилия, особенно у больных с кожным зудом

Диагностика:

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов инструментального и лабораторного исследований. Большое значение в диагностике лимфогранулематоза, особенно на ранних этапах заболевания, имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки, и в частности лимфатических узлов средостения. При поражении лимфатических узлов переднего средостения на рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, отмечается двустороннее, реже одностороннее, расширение верхних (реже средних и нижних) отделов срединной тени, которая имеет полициклические контуры и четкие (при отсутствии прорастания легочной ткани) очертания. На рентгенограммах в боковой проекции определяется затемнение переднего средостения. При поражении лимфатических узлов средостения, располагающихся непосредственно вблизи крупных сосудов, наблюдается асимметричное расширение срединной тени, чаще в области дуги аорты или легочного ствола. Иногда отмечается увеличение внутригрудных, чаще бронхопульмональных лимфатических узлов.

Поражение легочной ткани при лимфогранулематозе, в большинстве случаев обусловленное переходом процесса с лимфатических узлов средостения и внутригрудных лимфатических узлов, проявляется грубой тяжистостью рисунка, распространяющейся от срединной тени к периферии; на этом фоне в результате прогрессирования процесса появляются инфильтраты. При самостоятельном лимфогранулематозном поражении легочной ткани на рентгенограммах видны очаговые тени, изолированные инфильтраты и опухолевые узлы. При распаде легочной ткани рентгенологическая картина полиморфна; чаще определяются небольшие полости неправильной формы.

Диагноз лимфогранулематоза требует обязательного морфологического подтверждения. При увеличении любых лимфатических узлов (периферических, средостения, забрюшинных) необходимо провести цитологическое, а затем и гистологическое исследование. Материал для цитологического исследования получают при пункции лимфатического узла, которую можно осуществлять в амбулаторных условиях. Биопсию проводят в хирургическом отделении стационара. В связи с тем, что морфологическая картина паховых лимфатических узлов при лимфогранулематозе менее типична, исследование лимфатических узлов этой группы проводят лишь при отсутствии увеличения других лимфатических узлов.

В специализированном онкологическом учреждении проводят более углубленное обследование. С целью выявления поражения внутренних органов используют компьютерную томографию, сцинтиграфию, ангиосцинтиграфию, лимфографию, ангиографию, ультразвуковую диагностику, трепанобиопсию костного мозга. Некоторым больным, в частности лицам моложе 50 лет, для подтверждения I—II стадии болезни показана диагностическая лапаротомия, в процессе которой проводят биопсию печени и спленэктомию (последняя позволяет исключить в дальнейшем поражение селезенки). К лапаротомии прибегают также при лихорадке неясного генеза и отсутствии других симптомов лимфогранулематоза после того, как используют все возможные средства установления диагноза.

Лечение В наст время использ следующие методы лечения:Лучеваятерапия,Химиотерапия,Их комбинация

Химиотерапия высокими дозами препаратов с последующей пересадкой костного мозга

При I—II стадиях болезни Ходжкина, при отсутствии симптомов В лечение, включает только облучение в дозе 3600—4400 cGy (1000-cGy еженедельно. Лучевая терапия проводится специальными аппаратами. Облучаются определённые группы лимфатических узлов. Действие облучения на другие органы нейтрализуется с помощью специальных защитных свинцовых фильтров.

Для химиотерапии в настоящее время используются различные схемы, в частности BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин (адриамицин), циклофосфамид, винкристин (онковин), прокарбазин, преднизолон) и его вариации BEACOPP-esc (BEACOPP с эскалацией доз ряда компонентов по сравнению со стандартной схемой) и BEACOPP-14 (BEACOPP с сокращением междозового интервала до 14 дней). Используются также более старые схемы — протокол Stanford IV, Stanford V, схемы COPP, ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) циклами по 28 дней в течение, как минимум, 6 месяцев. Недостатком схемы MOPP (мехлоретамин, винкристин (Oncovin), прокарбазин, преднизолон) является более частое развитие лейкоза в отдалённом будущем (через 5—10 лет) по сравнению со схемой COPP. Схема ChlVPP (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизолон).

Наиболее перспективным и эффективным методом лечения является комбинированная химио-лучевая терапия Большинство больных с болезнью Ходжкина начинают первый курс лечения в стационаре, а затем, при условии хорошей переносимости лекарств, продолжают получать лечение в амбулаторных условиях.

72.Миеломная болезнь.Клиника.Диагностика и лечение.

Множественная миелома (ММ) – это злокачественная опухоль, морфологическим субстратомкоторой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин.

Диагностические критерии: Симптоматическая миелома Плазматические (клональные) клетки в костном мозге больше 10 % или в любом количестве в биоптате из других тканей; Моноклональный белок (парапротеин) в сыворотке или в моче (за исключением случаев истинной несекретирующей миеломы);

Поражение органов-мишеней, вероятно связанных с плазмоклеточной пролиферацией (обычно называют англоязычной аббревиатурой «CRAB»):Гиперкальциемия (содержание кальция крови > 2,75 ммоль / л)Почечная недостаточность, объясняемая миеломой,Анемия (гемоглобин <100 г/л).Костные поражения (литические повреждения или остеопороз с компрессионными переломами)

Бессимптомная/тлеющая миелома Парапротеин сыворотки > 30 г/л и/или Плазматические (клональные) клетки в пунктате КМ > 10 % и Нет органных поражений, связанных с миеломой

Моноклональнаягаммапатия неопределенного значения (MGUS) Парапротеин сыворотки <30 г/л Плазматические (клональные) кл в пунктате КМ <10 % иНет органных поражений, связанных с миеломой

Международная система стадирования: Стадия I:β2 микроглобулина (β2M)<3,5 мг/л, альбумина ≥ 3,5 г/дл Стадия II:β2M <3,5 мг/л и альбумин<3,5 г/дл; или β2M 3,5-5,5 мг/л, независимо от сывороточного альбумина Стадия III этап:β2M ≥ 5,5 мг/л. ISS должна использоваться только у больных, которые отвечают диагностическим критериям для симптоматической миеломы. Пациенты с MGUS и бессимптомной миеломой, которые имеют нарушение функции почек от прочих причин (диабет, гипертония и т.д.), могут иметь повышенный уровень β2M в связи с почечной дисфункцией, и это не может служить доказательством стадии III миеломы. ISS скорее выполняет функцию прогностического индекса.

Классификация. Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в зависимости от характера распространения миеломных инфильтратов в костном мозге, от характера миеломных клеток и от типа синтезируемого парапротеина.

по характеру распространённости опухолевого инфильтрата в костном мозге: диффузную, диффузно-очаговую, очаговую формы миеломы;

по клет составу: плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-клеточную, мелкоклеточную миелому

в зависимости от способности секретировать различные типы парапротеинов: несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса,G-, A-, M-миеломы.

Клиника. Наиболее частыми жалобами являются боли в костях, общая слабость и утомляемость, склонность к инфекциям, нарушения функции почек. Длительность заболевания до появления первых клинических симптомов может составлять от нескольких месяцев до 2-3 и более лет.

Рентгенограмма, демонстрирующая множественные очаги деструкции в костях, обусловленные миеломной болезнью. Патологический перелом локтевой кости.Множественная миелома может проявляться патологическими переломами, болями в костях, мягкотканными компонентами, анемическим синдромом, снижением гемоглобина, синдромом гипервязкости, тромбозами и кровотечениями. Вследствие разрушения костей в крови увеличивается количество кальция, который в виде конкрементов откладывается в выделительных органах (почки, лёгкие, слизистая желудка). Поражение почек (миеломная нефропатия) в основном обусловлено поступлением через почечный фильтр парапротеинов. Характерным для миеломной болезни является частота бактериальных инфекций вследствие уменьшения количества нормальных иммуноглобулинов и нарушения образования антител.

Диагностика. При установлении диагноза симптоматической ММ должны присутствовать след критерии:

Плазматические клетки в костном мозге 10% и более и/или плазмоклеточная опухоль в биопсийном материале пораженной ткани в сочетании со следующими признаками: один или более признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией (симптомокомплекс CRAB): гиперкальциемия (> 11,5 мг/дл [> 2,65 ммоль/л]), почечная недостаточность (клиренс креатинина< 40 мл/мин или креатинин> 177 мкмоль/л или более 2 мг/дл), анемия (Hb< 10 г/дл или на 2 г/дл ниже нормального уровня Hb), поражение костей (один или более остеолитический очаг, выявленный при рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) или позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ)

ИЛИ

Один или более признаков опухолевой активности: >60% плазматических клеток в костном мозге, соотношение вовлеченных/невовлеченных свободных легких цепей иммуноглобулинов сыворотки (СЛЦ) >100, > 1 очага поражения по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ), размер очага должен быть не менее 5 мм

Диагноз вялотекущей (тлеющей) миеломы устанавливают при обязательном наличии двух следующих признаков: М-протеин в сыворотке (Ig G или IgA )> 30 г/л или белок Бенс-Джонса в моче >500 мг/сут и/или 10-60% клональных плазматических клеток в костном мозге

Отсутствие признаков поражения органов и тканей, связанных с плазмоклеточной инфильтрацией (CRAB) или амилоидоза, или любых других критериев, определяющих симптоматическое заболевание.

Лабораторная диагностика. Рекомендуется выполнить развернутый клинический анализ крови с исследованием гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы. Необходимо как при первичной диагностике, так и при констатации рецидива и/или прогрессирования.ОАМ.биохимический анализ крови, включающий: ЛДГ, мочевую кислоту, мочевину, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочную фосфатазу, кальций, калий.Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) расчетным методом по формулам Cockroft-Gault, СКD-EPI или MDRD.Коагулограмму.Определение группы крови, резус-фактора и маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.Рекомендуется выполнить определение уровня Ig сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита. Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным определением уровня моноклонального белка. Морфологическое исследование аспирата костного мозга и/или трепанобиоптата, при отсутствии его поражения – морфологическое исследование биоптата опухолевой ткани.Иммунофенотипирование клеток аспирата костного мозга с использованием панели CD138/CD38/CD45/CD19/CD56/CD28 или иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата с исследованием CD138 и моноклонального цитоплазматического Ig.

Инструментальная диагностика. Рекомендуется рентгенография костей (включая череп, грудную клетку, все отделы позвоночника, таз, плечевые и бедренные кости). (КТ). (МРТ).Остеосцинтиграфии.

Лечение. Пациентам с тлеющей (бессимптомной) миеломой специфическая терапия не рекомендуется. Показанием для начала лечения является установление диагноза симптоматической миеломы. Для лечения первичных пациентов ММ моложе 65 лет без серьезной сопутствующей патологии используют высокодозную химиотерапию (ВДХТ) с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК). Больным старше 65 лет или молодым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует рекомендовать комбинации на основе новых лекарственных препаратов без ВДХТ с аутоТГСК. При кардиальной патологии целесообразно исключить из терапии антрациклиновые антибиотики. Для лечения больных с почечной недостаточностью терапией выбора является сочетание бортезомиба и дексаметазона. Если тяжесть состояния больного обусловлена не только ММ, но также септическими осложнениями, кровотечением, диабетом, гепатитом, то индукционная противоопухолевая терапия проводится сразу после купирования указанных осложнений.

Лечение больных с впервые диагностированной ММ, (пожилые больные) химиотерапия мелфаланом и преднизолоном. Лечение проводится до максимального противоопухолевого эффекта, а затем еще 3-6 месяцев до фазы плато.Рекомендуется: терапия бортезомиб- содержащими курсами.

Длялечение первичных больных ММ сочетать бортезомиб с дексаметазоном (VD). Лечение по схеме VD рекомендуется у больных с почечной недостаточностью, в том числе требующей проведения гемодиализа, а также при компрессии спинного мозга..

Рекомендуется: для лечения пожилых больных с впервые диагностированной ММ применение программы на основе леналидомида: леналидомид с дексаметазоном в низкой дозе (схема Rd), сочетание леналидомида с мелфаланом и преднизолоном (схема MPR). Лечение по схеме MPR с последующей поддерживающей терапией леналидомидом превосходит по эффективности химиотерапию МP, включая частоту ПР, ВБП.

Схемы индукционной терапии у больных, являющихся кандидатами на выполнение ауто-ТГСК.

Предпочтительные схемы I линии терапии:

Бортезомиб/циклофосфамид/дексаметазон(VCD)

Бортезомиб/доксорубицин/дексаметазон(PAD)

Бортезомиб/дексаметазон(VD)

Предпочтительные схемы II линии терапии:

Леналидомид/дексаметазон(RD/Rd)

Леналидомид/бортезомиб/дексаметазон(RVD)

Леналидомид/доксорубицин/дексаметазон(RAD)

Леналидомид/циклофосфан/дексаметазон(RCD)

Леналидомид/циклофосфан/преднизолон(RCP)

Дополнительные возможные индукционные схемы:DCEP, DHAP, VD-PACE (цисплатин-содержащие)

При резистентном течении заболевания дальнейшая тактика терапии определяется лечащим врачом, высокодозные методы лечения могут быть применены на усмотрение трансплантационного центра.

73.Понятие о миелодиспластическом синдроме(мдс).Нозологические формы.Особенности клиники и..

представляют собой гетерогенную группу клональных заб-ний системы крови, хар-ся цитопенией, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острые миелоидные лейкозы(ОМЛ).

Нозологические формы - Показатели периферической крови - Показатели костного мозга

Рефрактерная анемия — анемия > 6 месяцев, бластов нет или единичные — дисплазия только эритроидного ростка, < 5% бластов, < 15% кольцевых сидеробластов

Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами — анемия > 6 месяцев, бластов нет — дисплазия только эритроидного ростка, > 15% кольцевых сидеробластов, < 5% бластов

Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией — цитопения (би- или пан-), бластов нет или единичные, нет телец Ауэра, < 1 • 109/л моноцитов — дисплазия > 10% клеток в > 2 миелоидных клеточных линиях, < 5% бластов, нет телец Ауэра, < 15% кольцевых сидеробластов

Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами — цитопения (би- или пан-), < 5% бластов, нет телец Ауэра, < 1 • 109/л моноцитов — дисплазия > 10% клеток в > 2 миелоидных клеточных линиях, < 5% бластов, нет телец Ауэра, > 15% кольцевых сидеробластов

Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 — цитопения, < 5% бластов, нет телец Ауэра, < 1 • 109/л моноцитов — одно- или мультилинейная дисплазия, 5-9% бластов, нет телец Ауэра

Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 — цитопения, 5-19% бластов, тельца Ауэра ±, < 1 • 109/л моноцитов — одно- или мультилинейная дисплазия, 10-19% бластов, тельца Ауэра +

Неклассифицируемый МДС — цитопения, бластов нет или единичные, нет телец Ауэра — однолинейная дисплазия гранулоцитарного или мегакариоцитарного ростка, < 5% бластов, нет телец

Ауэра МДС, ассоциированный с изолированной делецией 5q — анемия, < 5% бластов, нормальное или повышенное количество тромбоцитов — нормальное или повышенное количество мегакариоцитов с гиподольчатым ядром, < 5% бластов, нет телец Ауэра, изолированная делеция 5q

Клиника. МДС отличает отсутствие типичной клинической картины. Симптоматику МДС составляют последствия цитопении: анемия, нейтропения и тромбоцитопения (анемия Hb меньше 110 г/л, нейтрофилы меньше 1,800 на 1 микролитр крови; гематокрит меньше 36 % эритроцитов в общем объёме крови в организме; тромбоциты меньше 100,000 на 1 микролитр крови).

Диагностика. Ведущими симптомами МДС являются цитопении, которые диагностируют при стойком снижении гематологических показателей ниже пороговых значений. Hb 100 г/л; абсолютное число нейтрофилов (АЧН) 1,5 х 10 9 /л и/или тромбоцитов 100 х 10 9 /л. Все диагностические процедуры направлены на исключение реактивных цитопений или других клональных заболеваний кроветворной системы. После полного терапевтического обследования больного, исключившего «вторичный» характер цитопении, необходимо проведение гематологического обследования, которое включает в себя: морфологическое исследование периферической крови и костного мозга для оценки аномалий клеток периферической крови и клеток предшественников; трепанобиопсию костного мозга;  • цитогенетическое исследование для выявления хромосомных аномалий.

Первичное подтверждение МДС целесообразно проводить в специализированных гематологических центрах (отделениях). Для адекватной верификации диагноза и оценки динамики течения болезни требуются повторные исследования костного мозга через несколько недель, месяцев или даже лет.

В случае если дисплазия присутствует в костном мозге лишь в одном из ростков кроветворения менее, чем в 10% клеток, нет увеличения количества бластов в периферической крови или костном мозге, кольцевые сидеробласты составляют менее 15% от эритроидных предшественников и не выявлено цитогенетических аномалий, то до окончательной верификации диагноза МДС рекомендовано выполнить повторное исследование костного мозга через 3-6 мес. , в зависимости от динамики клинических проявлений. Такие пациенты, как правило, имеют умереннуюцитопению, и быстрое прогрессирование заболевания у них маловероятно. Диагноз рефрактерной анемии (РА) является правомочным, если после 6 мес. Наблюдения не было диагностировано любое другое гематологическое или негематологическое заболевание, которое могло бы объяснить появление цитопении

Рекомендуется. Исследование клинического анализа крови +тромбоциты +ретикулоциты,Клинический анализ мочи,Биохимический анализ крови: общий белок, альбумины и глобулины, мочевина, креатинин, билирубин общий и прямой; активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), холестерин, триглицериды, глюкоза.Исследование сывороточных показателей метаболизма железа (железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, трансферрин, насыщение трансферрина железом -НТЖ).Исследование содержания витамина В12 в сыворотке и фолатов в сыворотке и эритроцитах ( желательно).Исследование уровня сывороточного эритропоэтина ( ЭПО). Прямая проба Кумбса, исследование гаптоглобина.Исследование крови на наличие ПНГ-клона методом высокочувствительной проточной цитометрии.Исследованиекоагулограммы (АЧТВ, протромбин, фибриноген, агрегация тромбоцитов).Иммунохимическое исследование белков сыворотки с определением иммуноглобулинов классов G, A, M, парапротеинов, криоглобулинов, С-реактивного белка (СРБ) .Исследование маркеров воспаления соединительной ткани (АСЛ-О, ревматоидный фактор, Анти-ДНК).Определение антител к ВИЧ, проведение кардиолипиновой пробы ( RW). Определение сывороточных маркеров гепатитов В и С (HBsAg и антитела к HCV). Определение репликации вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови. Определение репликации вирусов группы герпеса в сыворотке крови ( вирус цитомегалии, вирус простого герпеса 1-2 типа, вирус герпеса 6 типа, вирус Эпштейна-Барра). Определение антител класса Ig M и IgG к вирусам группы герпеса в сыворотке крови (вирус цитомегалии, вирус простого герпеса 1-2 типа, вирус герпеса 6 типа, вирус Эпштейна-Барра). Определение репликации парвавируса В19.Исследование фракции гемоглобина (электрофорез гемоглобина). Исследование меди, свинца и цинка в сыворотке крови. Исследование гормонов щитовидной железы. Цитологическое исследование костного мозга с подсчетом % дисплазии в каждом ростке кроветворения.

Инструментальная диагностика. Выполнение УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, включая печень, селезенку, поджелудочную железу, желчный пузырь, лимфатические узлы, в том числе и периферические. УЗИ щитовидной железы.УЗИ органов малого таза для женщин и предстательной железы для мужчин.УЗИ молочных желез или маммография. Выполнить рентгенографию грудной клетки в 2 проекциях или КТ грудной клетки.ВыполнитьЭФГС.колоноскопию. КТ головного мозга, МРТ головы. ЭКГ .Эхо-КГ. Рентгенография, или КТ или МРТ определенных отделов костно-суставной системы при наличии болей или опорно-двигательных нарушений в этих отделах.Консультации специалистов по показаниям

Лечение. Не все пациенты с МДС нуждаются в терапии. Пациенты без анемического, геморрагического синдрома, инфекционных осложнений могут наблюдаться и не получать лечения (тактика «watchandwait»).Выбор терапевтической тактики во многом определятся возрастом пациента, соматическим статусом, степенью риска по шкале IPSS, WPSS, наличием совместимого донора.

Можно выделить следующие направления терапии МДС:Сопроводительная терапия включает в себя переливание различных гемокомпонентов (эритроцитарной массы, тромбоконцентрата), терапию эритропоэтином, тромбопоэтином. У больных часто получающих гемотрансфузии развивается перегрузка организма железом. Железо обладает токсическим действием на различные ткани и органы, в первую очередь сердце, печень, поэтому такие пациенты должны получать препараты, связывающие железо — хелаторы (десферал, эксиджад).

Иммуносупрессивная терапия наиболее эффективна у пациентов с гипоклеточным костным мозгом, нормальным кариотипом и наличием HLA-DR15. Леналидомид, обладающий иммуномодулирующим и антиангиогенным действием, показал свою эффективность у трети пациентов с рефрактерной анемией (согласно критериям ВОЗ) и низким риском (по IPSS), а также у больных с 5q- синдромом. Эффективность лечения в данном случае весьма высока; 95 % больных достигают цитогенетической ремиссии.

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от совместимых доноров является методом выбора у пациентов с миелодиспластическим синдромом.

Пациентам с МДС моложе 65 лет, с хорошим соматическим статусом, при наличии HLA-совместимого донора показано проведение аллогенной трансплантации костного мозга, так как трансплантация является потенциально радикальным методом лечения МДС.

Химиотерапия Цитарабин, низкие дозы. Широко используются в России, да и во всей Европе, для лечения пациентов с МДС и ОМЛ, которым не подходит терапия методом ТКМ или применение интенсивной химиотерапии.

Гипометилирующие препараты. ингибиторыметилирования ДНК (5-азацитидин, децитабин) и иммуномодулятор — леналидомид. 5-азацитидин.