56. Периферический рак легкого. Клинические формы. Возможности раннего выявления. Диф д-ка…..

Периферическая форма рака легкого развивается из эпителия более мелких бронхов или локализуется в паренхиме лёгкого.

Клин формы: кругл опухоль (шаровидный рак); пневмониеподобн, рак Пенкоста (рак верх лёгкого).

ПРЛ в начальных стадиях протекает бессимптомно, так как паренхима легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опухоль прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и становится клинически похожей на ЦРЛ.

Возможны 2 основных варианта выявления РЛ: при скрининге и по обращаемости.

Наиболее распространенный вид скрининга- профилактическая флюорография.

При обращении пациентов с легочными жалобами в поликлинику применяются общеклинические методы исследования: сбор жалоб, анамнеза, общий осмотр и физикальное обследование. Патогномоничных клинических симптомов РЛ не существует. Жалобы на кашель, сухой, без мокроты. Затем становится более интенсивным, надсадным, особенно по ночам. Кровохарканье вначале обнаруживается только при микроскопическом исследовании мокроты, затем больной сам может определить прожилки крови в мокроте. В запущенных случаях мокрота цвета «малинового желе». Обильные легочные кровотечения только на поздних стадиях.

Надключичные и прескаленные лимфатические узлы на стороне поражения являются регионарными для РЛ и наиболее часто поражаются метастазами. При перкуссии и аускультации обнаруживают симптомы пневмонии (параканкрозная пневмония). Нередко в патологический процесс вовлекается плевра и появляются признаки сухого или экссудативного плеврита. Изменения в ОАК соответствуют воспалительному процессу, увеличена СОЭ. Выявив бронхолегочную симптоматику, больного следует направить на дополнительное плановое обследование.

Дифференциальная диагностика шаровидных образований легких

Туберкулема. Преимущественно в 20-40 лет. Периферические ЛУ -Норма, Начало и течение заболевания-Обычно постепенное, прогрессирующее, часто с преобладанием интоксикационного синдрома, Рентгенологические признаки-Преимущественно неоднородное ограниченное затенение, чаще в I, II или VI сегментах; бронхогенные очаги, локальный пневмофиброз, Бронхоскопия- Ограниченный катаральный эндобронхит, иногда рубцовые изменения, Бактериологическое исследование мокроты- Иногда МБТ+, Чувствительность к туберкулину- Гиперергическая или нормергическая, Морфологическое исследование биоптата - туберкулезная гранулема.

Периферический рак. Чаще мужчины старше 40 лет — курильщики, Периферические ЛУ- Увеличены при метастазировании, Начало и течение заболевания-Скрытое или постепенное, прогрессирующее, Рентгенологические признаки- Ограниченное, относительно гомогенное затенение чаще во II, III, VI сегментах; перифокальные лучистые тени; увеличение регионарных лимфатических узлов при метастазировании, Бронхоскопия-Норма или Иногда выбухание стенки бронха при метастазировании в лимфатические узлы, Бактериологическое исследование мокроты- Иногда неспецифическая микрофлора; МБТ-, Чувствительность к туберкулину -Слабоположительная или отрицательная, Морфологическое исследование биоптата-Ткань опухоли.

Доброкачественная опухоль. Независимо от возраста и пола, Периферические ЛУ –Норма, Начало и течение заболевания-Чаще длительно скрытое, возможно медленное прогрессирование, Рентген- Ограниченное, относительно гомогенное или с плотными включениями затенение, чаще в III и базальных сегментах на мало- или неизмененном фоне, Бронхоскопия-Норма (при периферической опухоли), Морфологическое исследование биоптата-Иногда ткань опухоли.

Неспецифическая пневмония. Независимо от возраста и пола, часто после переохлаждения. ЛУ-Норма, Начало и течение заболевания - Острое, реже постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией, Рентгенологические признаки- Ограниченное, относительно гомогенное или распространенное затенение чаще в VIII, IX и X сегментах; быстрое рассасывание на фоне адекватной терапии, Бронхоскопия-Диффузный эндобронхит, слизисто-гнойный секрет в просвете, Бактериологическое исследование мокроты-Неспецифическая микрофлора; МБТ-, Морфологическое исследование биоптата- Неспецифическое воспаление.

Лечение. Хирургическое. Выделяют операции радикальные, условно-радикальные и паллиативные. Радикальной считается операция, при которой в удаляемый комплекс входят все проявления опухолевого процесса - первичный очаг в пределах здоровых тканей, регионарные ЛУ и клетчатка с путями метастазирования. К условнорадикальной относят операции при стадии Т3?М0. Такие операции следует сопровождать дополнительной лучевой или лекарственной терапией. При паллиативной операции ЛУ могут остаться неудаленными в случае угрозы кровотечения или наличия распада в ателектазе. Основными операциями при РЛ бывают пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты. При периферическом раке лёгкого размером до 3 см можно проводить экономную сублобарную резекцию — классическую сегментэктомию с обязательной ревизией лёгочных и бронхопульмональных лимфатических узлов и срочным морфологическим исследованием. При обнаружении в них метастазов следует выполнять лобэктомию. В последние годы также проводят видеоторакоскопические операции.

Лучевое лечение больных РЛ применяется при неоперабельных формах, отказе пациента от операции, наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству и дает лучший эффект при недифференцированном и плоскоклеточном раке. Лучевая терапия может проводиться как радикальное или как паллиативное лечение - для снятия определенного симптома (например, боли, сдавления ВПВ и т.д). Радикальное лучевое лечение осуществляется с двух противоположных полей и включает опухоль и пути метастазирования. СОД составляет 60-70 Гр. (2 Гр в день, 5 дней в неделю); продолжительность курса - 6-7 нед. Возможно проведение курса в 2 этапа с 2-недельным перерывом (методика расщепленного курса), с СОД 30 Гр за каждый этап.

Химиотерапия РЛ. Сегодня РЛ относят к злокачественным опухолям с низкой чувствительностью к цитостатикам. Химиотерапия у больных РЛ применяется при III-IV стадии немелкоклеточного РЛ и является основным методом лечения больных мелкоклеточным РЛ.

В настоящее время стандартом химиотерапии при НМРЛ считается применение комбинаций цитостатиков (этопозид, винорельбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин) с препаратами платины (цисплатин и карбоплатин).

IIIA стадия (T3N1M0, T1-2N2M0) и IIIB стадия (T4N1-2M0, T1-3N3M0) (операбельная). У операбельных больных с учетом плохого прогноза возможно применение неоадъювантной химиотерапии. Данный метод позволяет воздействовать на микрометастазы опухоли и улучшает отдаленные результаты лечения, а также при уменьшении первичной опухоли и лимфатических узлов, пораженных метастазами, повышает вероятность выполнения радикальной операции (R0).

Стадия IIIA (T3N1M0, T1-2N2M0) и стадия IIIB (T4N1-2M0, T1-3N3M0) (неоперабельная). У больных данной группы, которым не показана операция в связи с декомпенсированной сопутствующей патологией или по основному заболеванию (злокачественный плеврит, массивное двустороннее метастатическое поражение лимфатических узлов и тп), химиотерапия может применяться как самостоятельный метод лечения и комбинированной терапии в сочетании с лучевой.

IV стадия (любая T, любая N, M1). Химиотерапия является единственным методом лечения, который достоверно позволяет увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. В 1-й линии химиотерапии применяются комбинации на основе препаратов платины (цисплатин, карбоплатин) и этопозида, винорельбина, паклитаксела, гемцитабина.

Комбинированное лечение РЛ увеличивает продолжительность жизни оперированных. Вариантов комбинаций много: предоперационная лучевая терапия и операция; химиотерапия и операция; операция с последующей лучевой или лекарственной терапией и т.д.

Симптоматическое лечение. Применение симптоматического лечения ограничивается снятием какого-либо мучительного симптома: боли, кашля, высокой температуры, одышки, кровохарканья. Противоболевая терапия (анальгетики, блокады, наркотики, паллиативная лучевая терапия) становится особенно востребованной в условиях хосписов или кабинетов противоболевой терапии. Возможна также реканализация стенозированного просвета бронха.