35. Рак щитовидной железы. Отличительные особенности высоко-дифференцированных форм.

Рак щитовидной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов железистого эпителия щитовидной железы.

• Папиллярный вариант — наиболее частая форма рака щитовидной железы (в 65—75% случаев). У женщин заболевание чаще. Течение опухоли длительное. Высокая частота регионарного метастазирования (до 40% случаев). Регионарные метастазы мб первым клиническим проявлением папиллярного рака, причём нередко они опережают рост первичной опухоли. Размеры злокачественного новообразования могут варьировать от микроскопических (склерозирующая микрокарцинома) до опухоли, занимающей всю железу. Первичный очаг состоит из сосочковых образований, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием. Часто отмечают фолликулярные, а в некоторых случаях солидные клеточные поля, часто определяют псаммомные тельца. Фолликулярные структуры при папил раке – более менее, но если солидные структуры с полиморфизмом и увеличением числа митозов, то совсем трэш.

•Фолликулярный рак у 10%. Средний возраст 46 лет. женщины чаще. Клиническое течение длительное. Опухоль характеризуется гематогенным метастазированием (чаще в лёгкие и кости), однако регионарные метастазы редко. Микроскопически определяют фолликулы, трабекулярные структуры, солидные поля. Опухоль жрет сосуды.

Хирургический метод - основной в лечении РЩЖ. Минимальным объемом хирургического вмешательства при РЩЖ считается гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, которую выполняют при опухолях, соответствующих Т1-2. При больших размерах первичной опухоли выполняют тиреоидэктомию. При наличии регионарных метастазов операция дополняется шейной лимфодиссекцией необходимого объема.

Радикальные операции: внекапсульное удаление доли железы с перешейком, субтотальная резекция и тироидэктомия.

36.Рак щитовжелезы. Особенности клин теч медуллярного и недифференцир рака. Принципы д-ки..

1,5-2% от общего числа злокач опух. Жен в 5 раз чаще. Предрасполаг фак: недостат йода, радиация,узловой зоб, генетичпредрасполож. По гистологич строению выдел: папиллярный,фолликулярный, медулярный и недифференц.

Медуллярный рак-возник из околофолликулярных клеток, 4-8% случаев.Часто прорастает в кровеноссос и часто метастазир( приемущ в л/у) . Сопровождается избыточной продукцкальцитонина, содержан кот в опухоли превыш 1000р, в крови достигает ур-ня более 100нг/л Кальцитонин-маркер, его содержание повыш даже при непальпиробр-ях, увеличпропорционал массе опухоли.Быв наследуем формы, иногда они явл проявлен генетичобуслов множественных эндокринопатий, при кот рак ЩЖ сочет с феохромоцитомойнадпоч (sd Сипла), гиперплазией или аденомой околощитовид желез, невромами слизоболоч рта и тонк к-ки.

Недифференци( анапластический) рак-наиб злокач опух. 3-5% случ рака ЩЖ. Плотная опух без четких границ, инфильтрирующая значит часть ЩЖ. Возник чаще в старческом и пожиловвозр,чаще на фоне зоба. Быстро растет и рано метастазир. Опухоль рано выходит за пределы капсулы ЩЖ, прорастает в мягктк шеи, пищевод,трахею,сдавлив возврат нерв и сосудистый пучок,растет в средостение. Быстро приводит к гибели.Из-за плохого прогноза всегда относят к 4 стадии. При сдавливан соседних органов или прорастаниях в них – осиплость голоса, боль и трудности при глотании, одышка, гранич подвижность железы. Гипотиреоз редко, тк опух выраб гормоны. При далеко зашедшем процессе – сниж массы тела, понижение аппетита,слабость. Тж возможно появленбезболез увеличен л/у.

Диагностика. Клинический минимум: УЗИ ЩЖ, рентгеногр легких, пункция ЩЖ или л/уЦитологич исследование-тканев принадлеж опух, добр/злокач

УЗИ: позволяет обнаруж плотные и кистозные обр-ия, непальпир опух, метастазы в шейные л/у. На эхограмме: гипоэхогенный узел неоднород структуры с неровн и нечет контурами Узел часто содержит микрокальцинаты. Иногда удается увидеть прорастание узла за пределы капсулы железы. Пункция ЩЖ или л/у:выполнтонк иглой, окраш по Паппенгейму. По показаниям : сцинтиграфия–дефект накопления изотопа йода в поражен участке.(обнаруж опух d=0,8-1,0см) –использ чаще для контроля ч/з 2 нед после операции.

КТ/МРТ:неровностьконтуров,иногдараспростран опух на клетчатку или сосед орг. При МРТ вокруг узла- псевдооболочка, целостность кот при аденомах сохран, при папил раке частичразруш.

Лечение.Лучевая тер при недифференц раке:30-40 Гр на обл шеи, а ч/з 2-3нед – операция.

При невозмож радикал опер –суммар доза 60-70 Гр в виденаруждистанционноблучения.

Радикальные операции: внекапсулярное удаление доли железы с перешейком, субтотальная резекция и тиреоидэктомия(+ удален л/у принедиффрен опух).У больных с метастаз в шей л/у одновремен производят футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи с л/у на стороне поражения или операцКрайля(устранение лимфатических узлов и путей вместе с клетчаткой по сосудисто-нервному пучку)

Химиотерапия-дает времен эф-кт. Комбинация доксорубицина с цисплатином.

Гормонал заместит терапия после удаления: левотироксин, тиреокомб