37. "Скрытый рак" щитовидной железы. Особенности диагностики и лечения.

К скрытому раку относят опухоли от микроскопич размеров до 1,5 см в d.

Первыми проявлениями рака могут быть метастазы в л/у. На шее появл один или нескувеличенных л/у плотной или плотноэластичной консистенции. При пальпации ЩЖ патологии не обнаруживается. В отдельных случаях первые проявления- метастазы в другие органы.

Диагностика.пункция лимфатических узлов шеи с цитологическим исследованием.

(определяют клеточный состав взятого материала) УЗИ: опух d до 0,5см.

Лечение.При наличии метастазов в лимфатических узлах шеи и неопределяемой первичной опухоли показаны гемитиреоидэктомия и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Лучевая тер при недифференц раке:30-40 Гр на обл шеи, а ч/з 2-3нед – операция.

При невозмож радикал опер –суммар доза 60-70 Гр в виде наруждистанционн облучения.

Химиотерапия-дает времен эф-кт. Комбинация доксорубицина с цисплатином.

Гормонал заместит терапия после удаления: левотироксин, тиреокомб

38. Рак пищевода. Клинические течения. Ран диагнос. Принципы лечения.

Самые неблагопр по прогнозу новообразования.2/3 умирает в первый год после постанов диагноза.

Клиника. Дисфагия –затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Дисфагия обычно связ с сужением просвета органа растущей опухолью(механическая форма). Изредка зависит от спазма в вышележащих частях пищевода(рефлекторная форма). Бывают и оба фактора(смеш форма). Механическая форма:развиваетсяпостепен. Вначале-едва заметные задержки при прохождении по пищеводу твердой пищи.(чувствует,как твердый пищ комок продвигается по пищеводу). Сужение прогрессир- запивает тверд пищу водой или не ест ее. Ч/з нескнед/мес перестает проходить полужидкая пища,затем жидкая. Иногда на фоне распада опух или приеме лекарств –проходимость частично или полностью восстанав,но не на долго. Иногда дисфагии предшествнеприят ощущения и боль при приеме пищи.(жжение, царапанье,давление за грудиной). Боль в груд клетке вне приема пищи- прорастание опух в клетчатку,средостения или нервные стволы. Регургитация пищи чаще обуслов спазмом, возник сразу после приема пищи. У ряда пациентов – гиперсаливация.(сплевывание слизи,иногда-пенистой). Распадающопух может сопровождаться зловонным запахом изо рта. Опухоли, вышедшие за пределы стенки пищевода, могут вызвать sm поражения блуждающего(расстройство сердеч деятельности) и возрастного гортанного нервов(осиплость голоса из-за пареза гортани), симпатического ствола(триада Горнера:миоз, сужение глазной щели,энофтальмом), привести к сдавлению трахеи и бронхов или к обр-ию пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.(мучительный кашель при приеме жидкости). Sm интоксикации: прогрессир потеря массы тела, вплоть до кахексии,общ слабость, утомляемость, снижение аппетит.

Диагностика.Осмотр: выяснить время появлени и динамику развития sm, внимание на стойкость или постепен прогрессирование дисфагии, установ особенностей хар-рапитания,склон к употреб слишком горяч пищи,приему алкоголя, анамнез о перенес заб-ях пищевода, употреблении мелкокостнойрыбы,стаже курения. Физикальноеобслед–запущслуч – пораженные метастазами плотные надключичные л/у. Анализ крови: повышен СОЭ,иногда анемия, снижабсолют числа и процентного содержан лимфоцит.

Рентгенол.исслед.картина зависит от размеров и формы роста опух. В нач стадии –неровность контуров на ограниченном участке пищевода. Дальше-экзофитная опух-неправил формы краевой дефект наполнения с бугристыми очертаниями, на границе с кот продольные складки слизистой оболочки пищевода прерываются. Соответственно дефекту наполнения может выбухать стенка на противоположной стороне.При язвенно-инфильтративных формах в центре дефекта видно депо бария с неровными или округлыми очертаниями.Эндофитнорастущ опух к неравномер,чащециркулярному,сужению просвета пищевода, обрыву складок,ригидности стенки и отсутствию перистальтики в поражен участке.Эзофагоскопия.вид рыхлого легко кровоточащ бугристого обр-ия бледно-роз или багров цвета.Иногда изъязвление с плотными приподнятыми краями и мелкобугрист кровоточащ дном, покрытым грязно-сер налетом.Вдрслуч-плот белесоват сужен просвета либо неподвижблед или гиперемир участок слизистой. Биопсия с помхромоэзофагоскопии с использ красителей неодинакокрашив патолог изменен и норм слиз пищевода.(индигокармин,р-рыЛюголя, метиленовый синей.) Для определ спет распростран:КТ, УЗ эндоскопия, бронхоскопия,У ЗИ оргбрю пол. Лечение.Завис от локализ опух. Рак брюш отдела и н/3 грудного –операция.При раке с/3 грудного отдела-опер,луч. Рак в/3 груд и шейного отделов –луч.

Н/3 пищ-резекция пищевода и кардиал отдела желуд с одномоментным наложен пищеводно-желудочного анастомоза.(нет возмож-луч). С/3 и в/3- экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку.(чрезплевральный доступ к пищеводу)У физич креп операцию завершреконструкцпищевода,использ для его создан желуд(методы Льюиса,Гарлока,Савиных), отрезок к-ки,либотрубку,выкраиваемую из большой кривизны желуд(изоперистальтический метод и метод Гаврилиу)

Метод Льюиса:лапаротомия,ревизбрюш пол, мобилизацжелуд, пальцев расширен пищевод отверстия диафрагмы,ушиванбрюш стен. Правосторонторакотомия,удален груд отдела пищ, перемещен желуд в груд пол,наложен пищеводно-желуд анастомоза.

Экстирпац в два этапа:1 этап-ревизбрюш пол(искл метастаз и мобилизацжелуд),ч/з 7-10д путем правосторон торакотомии удал пищ и наклад пищеводно-желуд или пищеводно-кишечсоустье.При 1 стад-эндоскопичрезекция.лазернаядеструкц или фотодинамичтерап

Лучевая терап. В теч 6 нед, суммарно 60-70 Гр. Часто расщепленным курсом: доза 30-35Гр,после перерыв в 2-3 нед,затем курс до 60-70Гр. Ведет к регрус опух, уменьшдисфаг,продлениюжизни,иногда к выздоровлен. Нередко луч пред или послеоперац.

Химиотерапия.преп платины, блеомицин, адриамицин,фторурацил,метотрексат,гемзар.

Ликвидация дисфагии:лучтерап(наруждистанцион облучен), леч лучами лазера(ч/з эзофагоскоп), фотодинамичтерап, паллиатив хирург вмеш.(гастростомия, интубация пищевода(восстанов проходим с пом трубки),диафрагмокруротомия,налож пищевод-желуд соустья.(два послед редко)