62. Рак молочной железы. Особенности регионарного и отдаленного метастазирования. Методы диагностики и лечения

При раке молочной железы метастазирование происходит по молочным ходам железы, лимфатическим щелям, капиллярам и кровеносным сосудам. В зависимости от путей метастазы распространяются в разные ткани и органы.

Регионарное (лимфогенное в лимфатические узлы): Подмыш. Подлоп. Подключ. Надключ. Парастерн.

Отдаленное (лимфогематогенное): Контрлатеральные подмышечные л/у. Контрлатер надключичные л/у. Мягкие ткани, кожу. Печень. Легкие. Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др. Плевру. Яичники. Головной мозг и другие органы.

Лимфогенное метастазирование рака может происходить в разных направлениях:

1.пекторальный путь(60-70 %) - к парамаммарным лимфатическим узлам и далее к подмышечным;

2. подключичный путь(20-30 %) - к подключичным лимфатическим узлам;

3) парастернальный пути(10 %) - к парастернальным узлам;

4) перекрестный путь(5 %) - в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в другую молочную железу;

5) позадигрудинный путь(2 %) - к медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные;

6) транспекторальный путь(редко) - к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам;

7) лимфоотток по лимфатическим путям Герота(встречается редко) - к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости;

8) внутрикожный путь(редко) - по брюшной стенке к паховым лимфатическим узлам.Наиболее часто при РМЖ отдаленные метастазы гематогенным путем поражают кости, легкие, печень, кожу. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных узлов.

Диагностика рака молочной железы: Осмотр Пальпация Методы визуализации. Стандартом лучевой диагностики явля комбинация маммографии и ультрасонографии (доплерография (ЦДК и энергетический доплер), соноэластография). Хар-ми признаками инфильтративного рака на маммограммах будут: тень уплотнения с тяжистым неровным контуром; сгруппированные, разнокалиберные микрокальцинаты; атипическая перестройка на отдельном участке ткани молочной железы. Ультразвуковая визуализация с использованием методики доплера, как исследование в реальном времени, привносит доп информацию, особенно при дифференциации характера маленьких образований.К характеристикам злокачесвенности, определяемым на сонограммах относят: гипоэхогенное образование с нечетким, неровным контуром, часто неоднородной структуры; преобладание горизонтального размера над вертикальным, неправильность формы; локальные зоны гиперваскуляризации; изменение скорости кровотока в грудных артериях и индекса резистентности; появились данные, свидетельствующие о значимой роли МРТ в диагностике рака in situ. Современные показания к магнитно-резонансной маммографии сводятся к следующему: уточняющая диагностика при ранних формах рака и преинвазивной болезни; обследование женщин с маммопластикой; обследование женщин с генетическим риском рака молочной железы; контроль эффективности неоадъювантной терапии; уточнение взаимоотношений первичной опухоли и окружающих анатомических структур;

Цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза: Показаниями к биопсии служат: Все сомнительные очаги размерами >0.5см; Киста > 2cм; Киста <2см, при сомнительной УЗ-картине;

Лечение первичного рака молочной железы. 1.Хирург лечение рака молочной железы. При местнораспространенном процессе операция выполняется после индукционной терапии, включающей: химиотерапию; лучевую терапию; химио-лучевое лечение или эндокринотерапию в самостоятельном варианте, либо в комбинации с цитостатиками. К современным стандартам хирург лечения РМЖ относят: радикальную мастэктомию с сохранением обеих грудных мышц(модифицированная радикальная мастэктомия типа Маддена) и туморэктомию слимфодиссекцией(в России более принят термин «радикальная резекция»)

А) Радикальная мастэктомияс сохранением грудных мышц В объем удаляемых тканейв едином блоке включается: молочнаяжелезавместес фасцией большой грудной мышцы; лимфодиссекцияI –III уровней; обегрудные мышцы сохраняются

Б)Радикальная резекция В объем удаляемых тканей входит: сектор ткани молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, включающий опухолевый узел,с морфологическими рентгенологическим контролем краев резекции; лимфодиссекция I –III уровней.

Также при раке молочной железы могут быть выполнены следующие операции: Стандартная радикальная мастэктомия одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия - одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами.

Сверхрадикальная расширенная мастэктомия удаление не только парастернального коллектора, но также лимфатических узлов, клетчатки надключичной области и переднего средостения.

Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией - удаление молочной железы и лимфатических узлов нижнего уровня подмышечной области

Простая мастэктомия (ампутация)- удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Показаниями к такой операции являются распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания.

2. Лучевая терапия При РМЖ может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методиками, включая операцию.При раке молочной железы облучают железу и регионарные лимфатические узлыПоказания к предоперационной лучевой терапии:Большие опухоли (более 5 см),Диффузные формы рака и отек молочной железы, Наличие метастазов в регионарные лимф. узлы Облучение проводится в течении 5 дней (разовая доза 4-5 Гр, суммарная 25Гр).Лучевая терапия после радикальной мастэктомии у больных местнораспространенным раком молочной железы способствует снижению частоты локорегионарных рецидивов. Наиболее оптимальным и результативным является ее комбинация с адьювантной химиотерапией.