55. Центр рак легкого. Завис кл от типа роста опухоли. Пон о пневмоните. Методы д-ки, принц леч.

ЦРЛ явл наиб распростр типом плоскокл рака, кот развив из эпит покрова слиз обол бронхов. Как правило, он пораж проксим (центр) отделы бронхов, захватывая их отдельные крупн сегменты (в отл от периф рака, кот пораж мелк бронхи). Рак легкого широко распространенное заб-ние, заним в структуре заб-сти зл новообр в РФ 1 место. Муж в 5-8 раз чаще. Наиб часто в 50 лет и старше. Смертность от РЛ в РФ имеет тенденцию к снижению. Бывает: эндобронхиальный; перибронхиальный узловой; перибронхиальный разветвленный.

Клиника. Совокупность симптомов патогенетически обусл обтурацией про­света бронха опухолью. При ЦРЛ сужение или закупорка просвета бронха приводят к ателектазу, одышке, скопл инфицир мокроты, созд усл-я для возникн мучит надсадного кашля и пневмонита со свойст­венными ему симптомами воспаления. За счет деструкции опухоли набл кровохарканье, а при прорастании в плевру или нерв стволы появл локализ боль в гр кл на стороне поражения. Выраженность симптомов зависит от особ роста опухоли и сте­пени обтурации бронха.

Пневмонит - патолог процесс, в рез-те кот происх пораж альвеол или плевр тк.

Эндобронхиальный рак растет в просвет бронха, сужая или закупори­вая его просвет изнутри. Симптомы обусл наруш бронх проходимости, появл рано. Характерны кашель, повы­ш Т, кровь в мокроте, боль в груди, одышка. 1й признак - кашель или его резкое уси­ление у курильщика, чаще сухой, надсадный, мучительный, реже - с трудно отхарки­ваемой необильной слиз или слизисто-гнойнмокротой. В этот период больной обычно объясняет кашель бронхитом курильщика и не придает зна­чения изменению его характера. По мере сужения просвета бронха наруш дренирование дист отделов легкого. Это приводит к задержке ин­фицир мокроты и появл обтурац пневмонита. Послед­ний возник периодически при закупорке бронха вязк мокротой или в рез-те отека слиз под влиянием переохлаждения. Быстротечный пневмонит характерен для эндобронхиальной формы рака легкого.

Перибронхиальный узловой рак хар-ся преимущ ростом вне просвета бронха в окр лег тк. Опухоль сдав­ливает бронх и постепенно сужает его просвет. Нарушение проходимости бронха и ателектаз возник поздно. Покашливание или сухой кашель, чувство «неудоб­ства», а иногда - боль в гр кл; возможна нарастающая слабость, похудание, сниж работоспособности. С течением времени опухоль обтурирует просвет бронха, и клиническая картина становится столь же яркой, как при эндобронхиальном раке.

Перибронхиальный разветвленный рак растет вдоль бронхов, охваты­вая их в виде муфты. Встречается реже, поздно приводит к обтурации бронха и ателектазу, хар-ся скудностью клиники. Может наблюдаться стойкий кашель, боль, усиливающаяся при кашле, одышка, похудание, слабость, ухудшение самочувствия.

Д-ка. Клинические методы: жалобы; сбор анамнеза (характер пе­ренес заб-ний легких, стаж и интенсивность курения, наличие проф и бытовых вредностей); данные объективного исследования (при нар осмотре изредка обнаруживают сухость кожи, бледность, отставание половины гр кл при дыхании, изменение ногтей («часовые стекла») и пальцев («барабанные палочки»); пальпация гр кл, как правило, патологии не выявляет, но ино­гда на стороне пораж осл голос дрожание; при пальпации печени и надключичных л/у в них мб обнаружены метастазы рака; перкуссия гр кл (укороч или притупл перкут звука соответственно проекции ателектаза, а также смеще­ние средостения в сторону поражения); при аускультации иногда свист хрипы, обусл прохожд воздуха ч/з узк просвет крупн бронха, ослаб­л дыхание и влаж хрипы или крепитацию над участками пневмонита.

Лаб д-ка: ОАК (повыш СОЭ, изредка - невыс лейкоци­тозом, а при далеко зашедшем процессе - гипохромной анемией). При иссле­довании тромбоцитарной формулы находят преобладание старых форм.

Цитологическое исследование мокроты дает возможность обнаружить клетки злокачественной опухоли и установить гистологическую структуру рака у 50-60 % больных.

Флюорография. Скрининг на рак легкого, которая позволяет выявить бессимптомно протекающий рак легкого в доклиническом периоде. Людей с затемнениями в легких, (т.н. «рентгенположительные лица») важно своевременно дообследовать. При обнаружении в легких патологической тени больного направл на рентген дообследование.  Для рентген ис-ния прим-ся рентгенография гр кл, рентгеноскопия, КТ и МРТ и по показаниям бронхография. Хар-ка тени опухоли: вид самого новообразования на рент­генограмме зависит от его расположения и формы роста. Перибронхиальный узловой рак имеет вид тени в прикорневой зоне, однородной структуры с неровными контурами, иногда от нее в разные стороны отходят тяжи и полоски, обусловленные раковым лимфангоитом и прорастанием опухоли в лег тк.

Бронхография - рентген ис-ние с введением в бронх дерево контро в-ва.

КТ и МРТ дает четкое контрастное изображ бронхов, сосудов и л/у. Позволяет вычислить относит плотность образования, опред размеры и уровень расположения опухоли, является стандартным ис­следованием для определения стадии заболевания. Позволяет выяснить состояние крупных бронхов и л/у, обнаружить тень опухоли и участки распада. Неизмененные бронхи на томограммах имеют вид трубок повыш прозрачности с ровн контурами. При эндобронхиальном раке видна культя или резк суже­ние просвета бронха. Перибронхиальные опухоли хар-ся неравномер­ным сужением просвета, контура бронха и тенью опух узла в его окружности.

Бронхоскопию предпочитают производить под местной анестезией, используя фибробронхоскоп. При осмотре неизм брон­х дерева видны кольца трахеи и крупн бронхов, покрытые слизи оболо бело-розового цвета. Устья бронхов имеют вид округлых или щелевидных отверстий. Рак легкого при осмотре ч/з бронхоскоп имеет вид плотного бугристого образования, беловатого цвета, легко кровото­чащего, выступающего в просвет бронха; концентрического сужения, инфильтрации стенки или устья бронха с шероховатой поверхностью, иногда с некротическим или гнойным налетом; разрастания бесформенной белесоватой ткани. Пораженный бронх обычно сужен, деформирован, стенки его ригидны, слизистая разрыхлена, легко кровоточит. При бронхоскопии обязательно должна быть выполнена биопсия патолог измененных участков! Биопсию производят из 3-4 участков.

Радиоизотопное сканирование применяется для изучения кровотока в легких. Разрешающая способность метода невысока, изменения в легких удается обнаружить при опухолях диаметром более 4 см.

Лечение. Применяются хирургический, лучевой, лекарственный методы и их комбинации.

Хирург метод наиб радикальный. П/п: распространенность процесса на сосед органы и ткани, кот делают опухоль неудалимой; метастазы в отдал органы - печень, кости, гол мозг, операция нецелесообразна; низк функц возможности ССС и ДС, тяж сопутств заб-ния внутр органов; отказ больного.

В послеоперац периоде необходимо проводить пр-ку пневмонии, тромбоэмболии и т.д.

Выд операции радикальные, условно-радикальные и паллиативные. Радикальная, при кот в удаляемый комплекс входят все проявления опух процесса - первич очаг в пределах здор тк, регионарные л/у и клетчатка с путями метастазирования. К условнорадикальной относят операции при ст Т3М0, следует сопровождать доп луч или лекарств терапией. Наконец, при паллиативной операции не все проявления опухоли могут быть удалены. При удалении доли легкого метастатически измененные л/у могут остаться неудаленными в случае угрозы кровотечения или наличия распада в ателектазе.

Луч лечение применяется при неоперабформах, отказе пациента от операции, наличии абс п/п к операции и дает лучший эффект при недифференц и плоскокл раке. Может проводиться как радик или как паллиативное лечение - для снятия определ симптома (боли, сдавления ВПВ и т.д). Радик луч лечение осущ-ся с 2х противоположных полей и включает опухоль и пути метастазирования. СОД сост 60-70 Гр.

Химиотерапия. Низкая чувствительность к цитостатикам. Применяется при III-IV стадии НМРЛ и является основным методом лечения больных МРЛ. В наст вр стандартом химиотерапии считается применение комбинаций цитостатиков с препаратами платины.

Симптоматич лечение огранич-ся снятием какого-либо мучительного симптома: боли, кашля, выс Т, одышки, кровохарканья. Противоболевая терапия (анальгетики, блокады, наркотики, паллиативная лучевая терапия) становится особенно востребованной в условиях хосписов или кабинетов противоболевой терапии. Возможна также реканализация стенозированного просвета бронха.