39. Рак пищевода. Эпидемиология. Анатомические формы роста. Патогенез клин симптомов….

Эпидемиология.Зонаособен высок частоты: Сев.Иран,СредАзим, Казахстан, нет районы Китая, Монголия. Ряд стран Юж Африки. В России у муж 12 место по частоте у жен вторая десят.У муж 2,5%, у жен 1% от общ числа заболев. Чаще на Сахалине. На террит с выс заболев у корен населен в 5-10 р чаще. В теч послед 10тилетия заболеваем снижается. Наиб часто пожил и старчвозр.(сред возр 66лет) Способствующ фак разные на раз территор: мест особен питания, вред привыч,однообраз питание. Предракзаболев:хр эзофагит, рефлюкс эзофагит, пищевод Барретта.

Формы роста.Экзофитная(узловая) опух: в виде узла в просвет пищевода,имчеткграницы,легко распадается. Строма развит слабо,опухмягк на ощупь(мозговидный рак). Эндофитный рак им хорошо развит строму(скирр),представляет собой плот белесоват тк, в виде муфты циркулярно охват пищевод,резко сужая его просвет. Язвенно-инфильтратив форма-вид язвы с приподнят в виде валика утолщен краями и инфильтрац стенки за предел опух. Полиповидная-разрастание на узкой ножке в просвете пищевода.Им благоприятный прогноз.

Патогенез клинич симптомов. Дисфагия- сужение просвета орг растущей опухолью(механич форма).Изредка зависит от спазма в вышележащих частях пищевода(рефлекторная форма). Бывают и оба фактора(смеш форма).Боль в груд клетке вне приема пищи- прорастание опух в клетчатку,средостения или нервные стволы. Регургитация пищи чаще обуслов спазмом, возник сразу после приема пищи.Зловонный запах изо рта- распадающ опух.Опухоли, вышедшие за пределы стенки пищевода, могут вызвать sm поражения блуждающего(расстройство сердеч деятельности) и возрастного гортанного нервов(осиплость голоса из-за пареза гортани), симпатического ствола(триада Горнера:миоз, сужение глазной щели,энофтальмом), привести к сдавлению трахеи и бронхов или к обр-ию пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.(мучительный кашель при приеме жидкости). Sm интоксикации: прогрессир потеря массы тела, вплоть до кахексии,общ слабость, утомляемость, снижение аппетит.

Диагностика.Осмотр: выяснить время появлени и динамику развития sm, внимание на стойкость или постепен прогрессирование дисфагии, установ особенностей хар-рапитания,склон к употреб слишком горяч пищи,приему алкоголя, анамнез о перенес заб-ях пищевода, употреблении мелкокостнойрыбы,стажекурения.Рентгенол.исслед.картина зависит от размеров и формы роста опух. В нач стадии –неровность контуров на ограниченном участке пищевода. Дальше-экзофитная опух-неправил формы краевой дефект наполнения с бугристыми очертаниями, на границе с кот продольные складки слизистой оболочки пищевода прерываются. Соответственно дефекту наполнения может выбухать стенка на противоположной стороне.При язвенно-инфильтративных формах в центре дефекта видно депо бария с неровными или округлыми очертаниями.Эндофитнорастущ опух к неравномер,чащециркулярному,сужению просвета пищевода, обрыву складок,ригидности стенки и отсутствию перистальтики в поражен участке.Эзофагоскопия.вид рыхлого легко кровоточащ бугристого обр-ия бледно-роз или багров цвета.Иногда изъязвление с плотными приподнятыми краями и мелкобугрист кровоточащ дном, покрытым грязно-сер налетом.Вдрслуч-плот белесоват сужен просвета либо неподвижблед или гиперемир участок слизистой. Биопсия с помхромоэзофагоскопии с использ красителей неодинакокрашив патолог изменен и норм слиз пищевода.(индигокармин,р-рыЛюголя, метиленовый синей.) Для определ спет распростран:КТ,УЗ эндоскопия, бронхоскопия,УЗИоргбрю пол. Лечение.Завис от локализ опух. Рак брюш отдела и н/3 грудного –операция.При раке с/3 грудного отдела-опер,луч. Рак в/3 груд и шейного отделов –луч.Н/3 пищ-резекция пищевода и кардиал отдела желуд с одномоментным наложен пищеводно-желудочного анастомоза.(нет возмож-луч). С/3 и в/3- экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку.(чрезплевральный доступ к пищеводу)У физич креп операцию завершреконструкцпищевода,использ для его создан желуд(методы Льюиса,Гарлока,Савиных), отрезок к-ки,либотрубку,выкраиваемую из большой кривизны желуд(изоперистальтический метод и метод Гаврилиу)

Экстирпацв два этапа:1 этап-ревизбрюш пол(искл метастаз и мобилизацжелуд),ч/з 7-10д путем правосторон торакотомии удал пищ и наклад пищеводно-желуд или пищеводно-кишечсоустье.При 1 стад-эндоскопичрезекция.лазернаядеструкц или фотодинамичтерап

Лучевая терап. В теч 6 нед, суммарно 60-70 Гр. Часто расщепленным курсом: доза 30-35Гр,после перерыв в 2-3 нед,затем курс до 60-70Гр. Ведет к регрус опух, уменьшдисфаг,продлениюжизни,иногда к выздоровлен. Нередко луч пред или послеоперац.

Химиотерапия.преп платины, блеомицин, адриамицин,фторурацил,метотрексат,гемзар.

Ликвидация дисфагии:лучтерап(наруждистанцион облучен), леч лучами лазера(ч/з эзофагоскоп), фотодинамичтерап, паллиатив хирург вмеш.(гастростомия, интубация пищевода(восстанов проходим с пом трубки),диафрагмокруротомия,налож пищевод-желуд соустья.(два послед редко)