26. Меланома кожи. Особенности роста и метастазирования. Принципы диагностики и лечения.

Клинически меланома кожи представлена четырьмя основными формами с учетом как клинических симптомов, так и гистологических характеристик. Они включают: поверхностнораспространяющуюся меланому; акрально-лентигинозную меланому; меланому типа злокачественного лентиго; узловую меланому.

Поверхностно-распространяющаяся меланома - возникает преимущественно на фоне существующего пигментного невуса; может находиться на любом участке кожи, у женщин чаще встречается на ногах, у мужчин - в области верхней половины спины; средний возраст начала заболевания - 30-50 лет. Эта форма характеризуется относительно благоприятным прогнозом, связанным с наличием 2 фаз развития - радиального и вертикального роста. В фазе радиального роста, которая может длиться несколько лет, опухоль обладает низким потенциалом для дальнейшего развития; в последующем эта фаза переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется проникновением опухолевых клеток в более глубокие слои кожи и подкожную жировую клетчатку, что способствует дальнейшему распространению болезни.

Акрально-лентигинозная меланома локализуется на коже ладоней, подошв и в области ногтевой пластины. Этот тип опухоли европеоидов встречается в 10 % случаев и более распространен среди представителей негроидной расы (до 70 %). По морфологическим и клиническим особенностям акрально-лентигинозная меланома в значительной степени схожа с поверхностнораспространяющейся формой, поскольку также характеризуется наличием двух фаз роста. Специфическая локализация опухоли затрудняет ее раннюю диагностику, что ухудшает прогноз заболевания.

Меланома типа злокачественного лентиго (лентиго-меланома) встречается довольно редко (5 % от всех форм меланомы) и выделена в особую группу вследствие некоторых клинических особенностей - позднего возраста начала заболевания (в среднем около 70 лет), анатомической локализации (преимущественно на коже лица), медленного роста и относительно благоприятного течения. Развивается на фоне предракового изменения кожи - злокачественного лентиго, которое характеризуется появлением различных по форме и окраске пигментных пятен, похожих на крупные веснушки, длительным хроническим течением и отсутствием способности к инвазии. Эта форма опухоли, как и поверхностнораспространяющаяся меланома, проходит 2 фазы роста, причем фаза радиального роста продолжается до 10-20 лет, а фаза вертикального роста может длиться несколько лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностнораспространяющегося типа.

Узловая меланома - 2-я по частоте встречаемости форма (15 %); может возникать в любом возрасте, чаще развивается на неизмененной коже в области туловища, головы и шеи. Характеризуется быстрым ростом (в течение нескольких месяцев) и менее благоприятным прогнозом в связи с отсутствием фазы радиального роста. Узловой тип меланомы, в отличие от первых трех типов, с самого начала развития опухолевого процесса не имеет горизонтального компонента и сразу представляет собой инвазивный узел в фазе вертикального роста.

Для десмопластического (или нейротропного) варианта меланомы кожи характерно развитие местных рецидивов, в связи с этим для данного типа опухоли считается целесообразным резекцию выполнять с отступом от края опухоли >3 см.

К редким типам опухоли относят амеланотическую (беспигментную) меланому, клетки которой лишены пигмента, а поэтому опухоль не имеет характерной темной окраски, и десмопластический или нейротропный вариант меланомы.

Диагностика. Диагностический алгоритм визуальной оценки пигментного образования включает в себя оценку размеров, симметрии, краев, цвета и динамики эволюционных изменений образования. Традиционно данный алгоритм описывается правилом ABCDE:

A - asymmetry: оценивается симметричность образования; для меланомы кожи характерна асимметрия, выражающаяся

в геометрическом несоответствии одной половины образования другой.

B - boundary: край меланомы кожи обычно неровный, изъеденный.

С - color: для меланомы кожи характерны неоднородность окраски, вариабельность цветовой гаммы - от черного до белого и голубого.

D - dimension: для меланомы кожи характерен диаметр >6 мм,

однако данная харакетристика не является обязательной.

E - evolution или elevation: какие-либо изменения пигментного образования в течение последних 6 мес - 1 года или образование, возвышающееся над поверхностью кожи (характеризует узловой компонент). Наличие подозрения на меланому кожи, основанного на данных клинических признаках, является показанием к проведению эксцизионной (тотальной) биопсии пигментного образования.

Единственным окончательным методом диагностики и стадирования меланомы кожи является морфологическое исследование образования, иссеченного в пределах здоровых тканей.

Стандартом ВОЗ, ESMO и NCCN (Национальной противораковой согласительной сети США) при выявлении кожного образования, подозрительного на меланому, является эксцизионная биопсия с отступом в пределе 2 мм - 1 см от края образования.

Методы специального обследования. В настоящее время ведется поиск более эффективных неинвазивных методов диагностики меланомы кожи, одним из которых является эпилюминесцентная дерматоскопия, позволяющая оценить как «классические» ABCDE-симптомы при 10-60-кратном увеличении, так и наличие в пигментном образовании специфических дерматоскопических симптомов меланомы.

При выявлении меланомы кожи для исключения диссеминации процесса европейскими стандартами рекомендуется выполнять:  общий анализ крови, определять уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови; рентгенографию органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных лимфатических узлов - при толщине опухоли > 1 мм или при подозрительных клинических находках. В учреждениях онкологического профиля может быть рекомендована биопсия сторожевого лимфатического узла, позволяющая определить наличие микрометастазов непосредственно в лимфатическом узле, к которому идет лимфооток от области удаленного новообразования.

При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявленные перед иссечением первичной опухоли или после ее иссечения (т.е. являющиеся дальнейшим развитием опухолевой болезни), всем больным, способным перенести хирургическое вмешательство, показана регионарная лимфаденэктомия. При этом должно проводиться иссечение всех групп поверхностных и глубоких лимфатических узлов данной области.

Лечение.

Хирургическое лечение – основное.

Необходимо иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли: •  0,5 см для стадии IA; •  1,0 см для стадии IB-IIA; •  2,0 см при толщине опухоли >2 мм.

Химио- и лучевая терапия нецелесообразны.

27. Злокачественные опухоли мягких тканей. Принципы диагностики и лечения. СМТ представляют собой веса гетерогенную группу опухолей мезенхимального происхождения, встреч-ся относительно редко, в пределах 1% от всех ЗНО у взрослых.В настоящее время насчитывается около 50 различных гистол-х подтипов сарком,кот. Традиционно подразделяются на 3 обширныегруппы: мягкотканные саркомы и остеосаркомы. Возможно,по причине гетерогенностиистинные показатели заболеваемости этими опухолями долгое время оставались неизвестными. Зачастую саркомы оргнов головы и шеи,женских пол.орг. , GisT либо не учитывались с надлежащей точностью,либо вообще выпадали из данных раковых регистров. Саркомами мягких тканей называют многочисленную группу злокачественных опухолей мягких тканей конечностей и туловища, независимо от их гистогенеза и локализации. Определение степени злокачественности мягкотканных новообразований(G). А) Дифференцировка опухолей 1 балл – саркомы, весьма схожие с нормальной зрелой мезенхимаьной тканью взрослого, 2 балла – саркомы с четко определенным гистологическим типом 3 балла – эмбриональные и недифференцированные саркомы,саркомы сомнительного типа Б) Число митозов (определяется на 10 полей зрения большого увеличени микроскопа) 1 балл – 0-9 митозов 2 балла – 10-19 митозов 3 балла – больше 19 В) Некрозы опухоли 0 баллов – нет некрозов 1 балл – меньше 50% 2 балла больше или равно 50 % Г) гистологическая степень злокачесвтенности G1-сумма баллов 2-3 G2 – 4-5 G3 – 6-8

Диагностика:Опрос,Физикальное обследование, Рентгенологическое, УЗИ ,КТ,МРТ,пункция и биопсия,цитологическое и гистологическое исследование,ангиография. Стандартом лечения взрослых пациентов всегда был и остается хирургический метод, подразумевающий максимальное радикальное удаление опухоли с хорошим запасом( не менее 1 см) в пределах здоровых тканей. Преимущества предоперационной ЛТ 1 В случае сарком меньшие объемы тканей включаются в оле облучения по сравнению с адъювантной ЛТ(только первичная опухоль, нет необходимости облучать весь рубец, участки гематом и экхимозов, как это принято на послеоп. Этапе). 2 Предопер.облучение способно стимулировать инкапсуляцию опхоли,облегчая тем самым оследующую резекцию по причине отграничения от окруж-х.,в том числе жизненно-важных,структур. 3 Облучая первичную опухоль,проще избежать переоблучения частка кожи и подкож.клетчатки над очагом, а след-но,снизить риск отека 4 Доза облучения на предоп.этапе к.п.,ниже,по скольку фракцияоксигенированных клеток больше до оперативного вмеш-ва. 5 При определенной чувтвительности опухоли есть вероятность уменьшения еее размеров и,след-но,ограничения оъемов резекции

Недостатки предоперационной ЛТ Отсрочивание операции Худшее заживление послеоперационного рубца Недостаточная информация об опухоли и ее распространенности до хирургического вмешательства. Комбинированное (Мультимодальное) лечение СМТ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ: Дистанционная ЛТ: - предперационная, послеоперационная Интраоперационная ЛТ: - фотонная ЛТ, брахитерапия Андронная ЛТ: - нейтронная, протонная, йонная ХИМИОТЕРАПИЯ: неоадьювантная, адьювантная ГИПЕРТЕРМИЯ: общая ГТ, локальная ГТ, перфузионная ГТ Но надо обязательно помнить, что и ЛТ, и ГТ, и ХТ - это компоненты комбинированного или мультимодального лечения,которые должны применяться обязательно с хирургическим вмешательством. ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

ВАРИАНТ ХИМИОТЕРАПИИ СМТ Комбинированные схемы HD AI : Доксорубицин 25 мг/м2 в/в 1-3 дни в виде непрерывной инфузии – 72 ч(СД 75 мг/м2). Ифосфамид 2,5 гр/м2 в/в 2-3-часовая инфузия 1-4 дни(СД 10 гр/м2) Месна 100% по схеме, КСФ 5-15 дни п/к . Интервал 21 день. MAID :Доксорубицин 20 мг/м2 в/в 1-3 дни в виде непрерывной инфузии – 72 ч(СД 60 мг/м2). Дакакарбазин 300 мг/м2 в/в 1-3 дни(вместе с доксорубицином) в виде непрерывной инфузии – 72 ч(СД 900 мг/м2) Ифосфамид 2,5 гр/м2 в/в 3-часовая инфузия 1-3 дни(СД 7,5 гр/м2) Месна 100% по схеме, КСФ 5-15 дни п/к . Интервал 21 день. GEM TAX: Гемцитабин 900 мг/м2 в 1 и 8 дни в виде фиксированной по времени 90-минутной инфузии. Доцетаксел (Таксотер)100 мг/м2 в/в в 8 день КСФ 9-19 дни п/к. Интервал 21 день. Монотерапия: Доксорубицин 75 мг/м2 в/в в течение 1 часа 1 день. Ифосфамид (Холоксан) – 5000 мг/м2 в/в вместе с Месной 100% в течение 24 ч. - 3000 мг/м2 в/в 4-часовая инфузия 1-3 дня с Месной 100% Паклитаксел 75 мг/м2 в/в 1,8,15 сутки, интервал 28 дней(лейомиосаркома волосистой части головы) Yondelis(Трабектидин) 1,3-1,5 мг/м2 в виде непрерывной 20 часовой инфузии с интервалом 21 день. Схема комбинированного лечения больных СМТ с применением преопер. ЛТ(ФГБУ МРНЦ) 1 этап неоадъювантная ПХТ(3 цикла с учетом морфологического диагноза) +преопер.ДЛТ (ускоренное облучение до изоэффективной СОД=40-42 Гр)+локальная гипертермия 6 сеансов 2этап операция+интраоперационная (при R1-2) ДЛТ(СОД=10-15ГР) 3этап адъювантная ПХТ 3цикла с учетом лечебного патоморфоза