- •Тема 9. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, нарушение роста. Ожирение. Механизм действия гормонов гипоталамуса и гипофиза. Заболевания половых желез. Учебные цели занятия №9:
- •Содержание темы: Болезнь Иценка-Кушинга. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
- •Клиническая картина
- •1. Ожирение
- •2. Артериальная гипертония
- •3. Изменение кожи (стероидная дерматопатия)
- •4. Электролитно-стероидная кардиопатия
- •5. Стероидная миопатия
- •6. Остеопороз
- •11. Психоэмоциональные нарушения
- •Диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Гипопитуитаризм. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
- •Болезнь симмондса
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Болезнь шихана
- •Диагностика гипопитуитарних синдромов
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение гипопитуитарных синдромов
- •Несахарный диабет. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
- •Этиология и патогенез
- •Диагностика
- •2. Проба с внутривенным введением 2,5% раствора хлористого натрия
- •3. Проба с препаратами вазопрессина (десмопрессином)
- •Дифференциальный диагноз
- •Гипопитуитаризм с преобладающей соматотропной недостаточностью (гипофизарный нанизм). Классификация. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
- •1. Идиопатическая, или спорадическая форма:
- •1.1. Гипофизарная недостаточность стг:
- •1.2. Гипоталамическая изолированная недостаточность соматолиберина.
- •1.3. Психосоциальный нанизм (эмоциональный депривационный синдром).
- •2. Наследственная, или семейная форма:
- •2.1. Изолированная недостаточность стг 1а типа.
- •2.2. Изолированная недостаточность стг 1б типа
- •2.3. Изолированная недостаточность стг 2-го типа.
- •2.4. Изолированная недостаточность стг 3-го типа
- •2.5. Семейная пангипопитуитарная форма недостаточности стг.
- •3. Семейный синдром высокого содержания стг-связывающего белка в сыворотке крови.
- •4. Дефект рецепторов к гормону роста – синдром Ларона
- •Клиническая картина
- •1. Манифестация нанизма
- •2. Задержка роста
- •3. Задержка физического развития
- •4. Дисфункция внутренних органов
- •5. Инфантилизм
- •Дифференциальная диагностика
- •Акромегалия. Гипофизарный гигантизм. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
- •1. Изменение внешности.
- •2. Изменение кожи
- •3. Миопатия
- •4. Периферическая нейропатия
- •5. Поражение центральной нервной системы.
- •6. Висцеромегалия (спланхномегалия).
- •6.1. Поражение миокарда
- •6.2. Поражение органов дыхания.
- •6.3. Поражение желудочно-кишечного тракта.
- •6.4. Эндокринные нарушения
- •Особенности течения акромегалии
- •Дополнительные исследования
- •Дифференциальный диагноз
- •Ожирение. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Ожирение у детей и подростков.
- •Клинические проявления ожирения
- •Синдром Шерешевського – Тернера (дисгенезия гонад).
- •Синдром истинного гермафродитизма.
- •Крипторхизм.
- •Синдром моно- и анорхизму (тестикулярная агенезия, прирожденная анорхия, полнейшее отсутствие яичек).
- •Синдром Клайнфельтера (дисгенезия семенных канальцив)
- •Нарушение полового развития у мальчиков и девочек.
- •1.1. Церебральная форма задержки полового развития
- •1.2. Конституциональная (генетическая) задержки полового развития.
- •Яичниковая форма задержки полового развития
- •2. Гормональноактивные опухоли яичников.
- •Отсутствие полового развития
- •Климакс у женщин и мужнин.
- •Патологический климакс у женщин
- •1. Типичная форма климактерического синдрома
- •1. Атипичная форма климактерического синдрома
- •3. Осложненная, или сочетанная форма климактерического синдрома
- •Диагностика климактерического синдрома у женщин
- •Лечение климактерического синдрома у женщин
- •Патологический климакс у мужчин
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Список рекомендованной литературы к теме 9.
Дифференциальный диагноз
Синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям не отличается от болезни. Рентгенологические и радиоизотопные методы позволяют определить локализацию опухоли. Пробы с кортикотропином, метопироном, дексаметазоном не приводят к изменению содержания 17-0КС в моче, так как продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений.
Для пубертатно-юношеского диспитуитаризма характерны равномерное ожирение, розовые тонкие стрии, артериальная гипертония, чаще всего транзиторная. Стрии и гипертензия могут исчезать спонтанно или при похудании. В отличие от болезни Иценко-Кушинга больные всегда нормального или высокого роста. При заболевании отсутствуют изменения костной структуры, дифференцировка и рост скелета ускорены. Все это говорит о преобладании анаболических процессов при диспитуитаризме.
Лечение
Для лечения применяются методы патогенетические, направленные на нормализацию гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений, и симптоматические, способствующие компенсации обменных нарушений.
Патогенетическая терапия. Медикаментозный метод включает терапию, направленную на снижение функции гипофиза и надпочечников под воздействием препаратов, подавляющих секрецию кортикотропина (резерпин, дифенин, ципрогептадин, бромкриптин, парлодел), и веществ, блокирующих биосинтез кортикостероидов в коре надпочечников (элиптен, хлодитан). Резерпин используют в дозе 1 мг в сутки назначают в течение 3-6 месяцев для нормализации артериального давления и снижения активности гипофиза. Ципрогептадин применяют по 80-100 мг, парлодел - 5 мг в сутки в течение 6-12 месяцев.
Консервативное лечение болезни Иценко-Кушинга проводится с использованием ингибитора коркового вещества надпочечников хлодитана. Препарат блокируют синтез кортизола, снижает секрецию андрогенов и не влияет на продукцию минералокортикоидов. При болезни Иценко-Кушинга препарат назначают в таблетках по 6-8 г/сут (0,1 г/кг массы больного). Клинический эффект хлодитана появлется через 15-18 дней – улучшается общее состояние, уменьшается боль в костях, бледнеют стрии, снижается масса тела. . Эффективно сочетание хлодитана с перитолом, ингибитором синтеза серотонина.
Симптоматическая терапия направлена на компенсацию и коррекцию белкового, электролитного и углеводного обмена, артериального давления и сердечно-сосудистой недостаточности, лечения остеопороза, гнойных осложнений, пиелонефрита и психических нарушений.
Широко применяются анаболические стероиды (ретаболил по 0,5 г внутримышечно 1 раз в 10-15 дней).
Для лечения гипокалиемического алкалоза целесообразно сочетать прапараты калия и верошпирона.
При стероидном диабете применяются бигуаниды, иногда в сочетании с сульфаниламидами.
Сердечно-сосудистая недостаточность требует терапии сердечными гликозидами. Применение мочегонных средств должно быть ограничено.
При септических проявлениях назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности.
Лечение остеопороза представляет собой очень важную проблему, так как изменения в костях поддаются обратному развитию медленно и не у всех больных. Повышение всасывания кальция достигается назначением производных витамина D3, в частности, оксидевита, а введение в организм препарата кальцитонина, кальцитрина и солей кальция способствует повышению кальцинации кости. Лечение остеопороза должно проводиться в течение 12-18 месяцев. Кальцитрин назначается курсами по 150-200 ЕД на курс, ежедневно или через день по 3-5 ЕД внутримышечно. Препараты кальция назначают по 3 г в сутки. Оксидевит рекомендуют принимать без перерывов в течение 4-6 месяцев.
При легкой форме болезни Иценко-Кушинга у 65% больных стойкая ремиссия заболевания достигается с помощью консервативных методов.
При болезни легкой и средней тяжести применяется облучение межуточно-гипофизарной области – дистанционная лучевая терапия: гамма-терапия (доза 40-50 Грей) и протоновый пучок (доза 80-100 Грей на курс). Облучение межуточно-гипофизарной области приводит либо к исчезновению большинства клинических проявлений заболевания, либо части симптомов. Эти изменения наступают через 6-12 месяцев после окончания курса лечения. В большинстве случаев при средней тяжести заболевания применяется комбинированное лечение: оперативное удаление одного надпочечника и лучевая терапия межуточно-гипофизарной области.
При тяжелом течении заболевания, резистентности к хлодитану производят одностороннюю адреналэктомию. Ранее при тяжелой форме заболевания выполняли оперативное удаление обоих надпочечников в два этапа. После удаления одного надпочечника и заживления операционной раны приступали ко второму этапу - удалению второй надпочечной железы с аутотрансплантацией участков коры надпочечника в подкожную клетчатку. Это делалось в целях уменьшения дозы заместительной терапии гормонами, которая является пожизненной у больных после двусторонней тотальной адреналэктомии. Однако двусторонняя субтотальная адреналэктомия часто сопровождается рецидивированием заболевания. Тотальная двусторонняя адреналэктомия стойко устраняет симптомы гиперкортицизма, но требует пожизненной заместительной терапии стероидными гормонами. У 10% этих больных развивается синдром Нильсена - аденома гипофиза.