Дифференциальный диагноз

Болезнь Реклингхаузена (гиперпаратиреоз) развивается при аденоме паращитовидных желез. При этом наблюдается деформация позвоночника и трубчатых костей, увеличение и утолщение черепа. Отличительными признаками данного заболевания являются остеопороз, наличие характерных кистозных участков в костях, спонтанные переломы при отсутствии увеличения турецкого седла и акромегалоидных черт.

Болезнь Педжета (деформирующий остеоартроз) характеризуется маленькой лицевой частью и значительным увеличением лобных и теменных костей (башенный череп). Увеличены и утолщены проксимальные части трубчатых костей, ноги кривые, турецкое седло нормальных размеров.

Гипертрофическая остеоартропатия (пахидермопериостоз) протекает с явлениями периостальной пролиферации костей, утолщением кожи и некоторым увеличением носа, ушей, кистей, стоп.

Гипотиреоз нередко сопровождается укрупнением черт лица, утолщением конечностей за счет микседематозного отека тканей. Огрубение голоса усиливает сходство. Однако при этом нельзя не заметить отеков на лице и ногах, гиподинамию, брадикардию - симптомов, характерных для гипотиреоза. Турецкое седло не изменено. Лечение тиреоидином коррегирует облик больного.

Акромегалоидизм: внешность “акромегалоидных” больных очень сходна с внешностью большинства больных акромегалией. Отличительные черты: отсутствует утолщение кожи и увеличение турецкого седла, уровень СТГ в сыворотке крови в норме и отмечается стимуляция его секреции в ответ на введение инсулина и аргинина, функция других эндокринных желез (половые железы, поджелудочная железа, надпочечники) не нарушена. Наконец, сравнение фотографий, сделанных в разном возрасте, показывает, что эти акромегалоидные черты отмечались у больного на протяжении многих лет.

Множественный эндокринный аденоматоза (МЭА I типа) может протекать с наличием аденомы гипофиза, а также аденомы околощитовидных желез, протекающей с клиникой гиперпаратироза, как правило, его семейные формы – аденомы островков поджелудочной железы с клиникой инсулиномы, ВИПомы или гастриномы и аденомы гипофиза с клиникой пролактиномы, синдрома Иценко-Кушинга или акромегалии. При наличии синдрома МЭА I типа имеет место клиническая картина нарушения функции одной из вовлеченных в процесс эндокринных желез, но при обследовании выявляются и нарушения функции других перечисленных желез при нечетковыраженной клинической картине. Гиперпаратироз проявляется гиперкальциемией, мочекаменной болезнью (см. соответствующие разделы).

Евнухоидизм следует дифференцировать с гигинтизмом. При евнухоидизме высокий рост сочетается с недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков. Выражена диспропорциональность телосложения за счет непомерно длинных конечностей. Мышечная сила развита слабо, а трубчатые кости тонкие.

Конституционально-наследственный высокий рост характеризуется наличием высокого роста у родителей при отсутствии у них рентгенологических и обменных нарушений, характерных для акромегалии и гигантизма.

Церебральный гигантизм может наследоваться аутосомно-рецессивное заболевание. Некоторые клинические симптомы выявляются уже при рождении: долихоцефалия, высокое небо, прогнатизм, мышечная гипотония, различные аномалии скелета. Содержание СТГ в сыворотке крови не отличается от нормы. Встречается и другой тип “церебрального гигантизма”, для которого характерны макрокрания, большие кисти и стопы, признаки дисфункции мозга, умственная отсталось. Секреция СТГ также не изменена. Возможно, церебральный гигантизм связан с нарушением суточного ритма СТГ или еще не идентифицированных пептидов, обладающих эффектами ИФР-1 и соматотропина.

Синдром Беквича-Видемана встречается очень редко. Кроме гигантизма, наблюдается экзофтальм, макроглоссия, висцеромегалия, возможны гипогликемии вследствие гиперинсулинизма. Секреция СТГ не нарушена.

Лечение

Лечение акромегалии направлено на снижение уровня гормона роста в сыворотке крови путем подавления, деструкции или удаления активной СТГ-секретирующей опухоли, что достигается с помощью радиологических, хирургических, фармакологических методов и их комбинацией. Лечение представляет сложность, так как отсутствуют радикальные этиологические и патогенетические методы воздействия при данном заболевании. При выборе метода лечения необходимо учитывать совокупность факторов: 1 - размеры и характер роста аденомы; 2 - состояние зрения; 3 - уровень гормона роста; 4 - возраст больного; 5 - наличие у больного тяжелой гипертонии, ишемической болезни сердца и др.

Показания к хирургическому лечению акромегалии: нарушения со стороны зрения и неврологические расстройства, сильные головные боли, склонность к прогрессированию заболевания, неэффективность медикаментозной терапии.

Метод трансфеноидальной микрохирургии аденом гипофиза позволил расширить показания к оперативному лечению акромегалии. Метод позволяет визуализировать опухоль гипофиза и производить полную резекцию аденомы, избегая при этом возможного повреждения перекреста зрительных нервов. Успешное удаление аденомы со снижением базального уровня СТГ ниже 5 нг/мл наблюдается у 80-90% оперированных больных. Послеоперационные осложнения (преходящий несахарный диабет, ринорея, синусит, менингит, парез черепных нервов) встречаются менее чем у 5% оперированных. Недостаточность гонадотропной, тиротропной и адренокортикотропной функций гипофиза различной степени встречается у 3-60% оперированных больных.

Транскраниальные методы удаления аденомы гипофиза, сопровождающиеся значительной летальностью и травматичные, в настоящее время практически не применяются, за исключением случаев обширного супраселлярного распространения опухоли гипофиза.

При акромегалии, вызванной эктопированной секрецией СТГ или соматолиберина, необходим поиск первичной опухоли, ответственной за развитие заболевания, и ее хирургическое удаление приводит к ремиссии заболевания.

Криогипофизэктомия осуществляется жидким азотом, который имеет температуру-1800C, что позволяет полностью разрушать гипофиз. Побочные явления (несахарный диабет, нарушения зрения) носят преходящий характер.

Облучение гипофиза является наиболее распространенным методом консервативного лечения акромегалии, в большинстве случаев дает хорошие результаты, применялся в течение десятков лет до разработки методов микрохирургии. Эозинофильные опухоли гипофиза достаточно чувствительны к рентгенотерапии. Применяют традиционную рентгенотерапию и телегамматерапию, которая дает лучшие результаты. Используют дробно-интенсивную методику облучения (5 раз в неделю с четырех полей в течение 4-5 недель), общая доза курсового облучения на гипофиз составляет 4500-5000 рад (45-50 Gy, Грей). Во время облучения могут появиться признаки отека мозга. Эффективность терапии достигает 75%. После рентгенотерапии базальная секреция СТГ не возвращается до нормы, а остается умеренно повышенной при отсутствии клинических признаков прогрессирования заболевания.

В последние годы для облучения гипофиза используются тяжелые a-частицы или облучение высокоэнергетическим протоновым пучком, которые высвобождают энергию в области аденомы гипофиза и почти не оказывают повреждающего влияния на другие ткани (кожа, кости черепа, мозговая ткань). С помощью протонового пучка доза облучения на опухоль гипофиза может составлять до 80-120 Грей при однократном облучении. Эффективность терапии при этом значительно увеличивается и более 80% больных через 5 лет после облучения имеют базальный уровень СТГ ниже 10 нг/мл. Гипопитуитаризм у таких больных встречается реже по сравнению с больными, для лечения которых применялась традиционная рентгенотерапия.

Стереотаксический метод лечения заключается в имплантации гранул радиоактивного золота, иттрия или ирридия в гипофиз с использованием трансэтмоидального, трансназального доступа. Количество введенного изотопа зависит от размера опухоли, а форма и размер гранул соответствуют индивидуальным особенностям размеров аденомы. Зона некроза вокруг гранулы составляет до 1 см. Как правило, разрушаются не только эозинофильные, но и другие клетки гипофиза, приводя к недостаточности секреции других гормонов передней доли гипофиза. Данный метод не нашел широкого распространения в связи с частыми осложнениями (менингиты, гипофизарные абсцессы, постоянное истечение ликвора, повреждения зрительного нерва).

Медикаментозная терапия может применяться при противопоказаниях к оперативному лечению или самостоятельно. Наиболее выраженное ингибирующее действие на высвобождение СТГ аденомой гипофиза оказывают агонисты дофамина: l-дофа и особенно бромокриптин (парлодел).

Парлодел - наиболее популярен в лечебной практике, является полусинтетическим алкалоидом спорыньи, избирательно и продолжительно блокирует соматотропную секрецию. Учитывая, что в первые дни приема препарата могут быть побочные явления в виде тошноты, гипотонии и др., парлодел рекомендуют принимать начиная с небольших доз (первый день – 1,25 мг-1/2 таблетки, в последующие 4 дня дозу препарата увеличивают до 10 мг в день и к концу недели больной принимает 20-25 мг в день: по 2 таблетки 4 раза в день с интервалом в 6 ч во время еды). Эффективность терапии оценивают не ранее чем через месяц непрерывного лечения. В некоторых случаях доза парлодела может быть увеличена до 30 и даже 40-60 мг в сутки. У 70-90% больных имеется клиническое улучшение симптомов заболевания, а снижение гормона роста в сыворотке крови отмечается у 50-70% леченых больных. Однако снижение уровня СТГ в крови ниже 5 нг/мл встречается редко, причем в случае отмены парлодела часто вновь отмечается повышение содержания гормона роста в крови. Поэтому парлодел в основном используется как симптоматическая терапия после хирургического вмешательства или после применения одного из видов лучевого лечения.

Применяются и другие агонисты дофамина (метизергид, лерготрил, перголид, лизурид и каберголин).

Инфузия соматостатина быстро нормализует секрецию СТГ у больных акромегалией. Однако в связи с непродолжительностью действия (период его полураспада около 3 мин) после окончания инфузии соматостатина уже через несколько часов секреция гормона роста восстанавливается до уровня, наблюдаемого до лечебной процедуры. Поэтому соматостатин не используется для лечения акромегалии.

Сандостатин (октреотид), аналог соматостатина, период полураспада которого в сыворотке крови составляет около 90 мин, оказывает длительное ингибирующее действие на высвобождение СТГ составляет и у здоровых, и у больных акромегалией - более 8 ч. При подкожном введении сандостатин более чем в 20 раз сильнее ингибирует высвобождение гормона роста, чем соматостатин. Снижение уровня СТГ и ИФР-1 в сыворотке крови более чем на 50% отмечено у всех леченых больных акромегалией, а почти у половины содержание гормона роста было ниже 5 нг/мл.

Сандостатин назначают по 100 мкг подкожно 3 раза в день. Следует отметить, что у некоторых больных эффективная доза препарата (нормализующая секрецию СТГ) составляет 100 мкг в сутки, тогда как у других необходимо ее увеличение до 1000 и даже 1500 мкг в сутки, что связано с различным количеством рецепторов к соматостатину на мембранах клеток аденомы гипофиза. Показано также, что в ряде случаев более выраженное угнетение секреции СТГ наступает при комбинированной терапии сандостатином и парлоделом. Лечение сандостатином может сопровождаться побочными явлениями в виде снижения аппетита, тошноты, рвоты, болей в животе, повышенного газообразования в кишечнике, частого стула, диареи, стеатореи и более редко – растяжения живота, сильной боли в эпигастральной области. Перечисленные побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта уменьшаются, если до и после инъекции сандостатина в течение нескольких часов исключить прием пищи. Сандостатин применяют перед проведением хирургического лечения, а также в случае рецидива или неэффективности проведенного лучевого лечения акромегалии.