2. Гормональноактивные опухоли яичников.

Основное отличие от церебральной формы преждевременного полового развития состоит в том, что происходит нарушение последовательности развития признаков полового созревания.

Первым симптомом ложного преждевременного полового развития обычно являются менструально-подобные выделения ациклического характера при слабо развитых вторичных половых признаках. Появление менструально-подобных выделений из половых путей у девочек в возрасте до 8 лет побуждает родителей немедленно обратиться к врачу. Поэтому от начала гормональной секреции опухолевой тканью до обращения к врачу проходит мало времени и вторичные половые признаки не успевают развиться.

ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНое ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ

Гетеросексуальным преждевременное половое развитие называют появление признаков полового созревания противоположного (мужского) пола у девочек в первом десятилетии жизни.

Адреногенитальный синдром

Наиболее частая клиническая форма гетеросексуального преждевременного полового развития.

Адреногенитальный синдром - врожденная гиперплазия надпочечников, ложный женский гермафродитизм или преждевременного полового развития девочек по гетеросексуальному типу. Адреногенитальный синдром является следствием врожденного дефицита ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников.

Адреногенитальный синдром - генетический дефект с рецесивным путем наследования, носителями дефектного гена могут быть и мужщины и женщины.

Гиперпродукция андрогенов в коре надпочечников при врожденном адреногенитальном синдроме является следствием мутации гена, врожденного генетически обусловленного дефицита ферментной системы. При этом нарушается синтез кортизола - основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников, образование которого уменьшается. При этом по принципу обратной связи возрастает образование адренокортикотропного гормона (АКТГ) в передней доле гипофиза и усиливает синтез пердшественников кортизола, из которых вследствие дефицита фермента образуются андрогены. В физиологических условиях андрогены синтезируются в женском организме в небольшом количестве.

В зависимости от характера дефицита ферментных систем адреногенитального синдрома делится на 3 формы, общим симптомом которых является вирилизация.

• Адреногенитальный синдром с синдромом потери соли: дефицит 3-бета-лдегидрогеназы приводит к резкому уменьшению образования кортизола, вследствие чего развивается частая рвота, обезвоживание организма с нарушением сердечной деятельности. Симптомы АГС с потерей соли проявляются в первые часы после рождения,

• Адреногенитальный синдром с гипертензией: дефицит 11-бета-гидроксилазы приводит к накоплению кортикостерона и как следствие к развитию гипертензии на фоне нарушения водного и электролитного обмена. Симптомы адреногенитального синдрома с гипертензией развиваются в первое десятилетие жизни. Адреногенитальный синдром с потерей соли и гипертензией встречается редко. Обе эти формы нарушают не только половое развитие, но и функцию сердечно - сосудистой, пищеварительной и других систем организма. Эти больные составляют контингент общих эндокринологов и педиатров.

• Адреногенитальный синдром, простая вирилизирующая форма: дефицит С-21-гидроксилазы вызывает увеличение образования андрогенов и развитие симптомов гиперандрогении без существенного снижения синтеза кортизола. Эта форма адреногенитального синдрома наиболее часта. Эта форма адреногенитального синдрома не сопровождается соматическими нарушениями развития. Дефицит С 21 - гидроксилазы, несмотря на врожденный характер, может проявляться в различные периоды жизни; в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную, постпубертатную формы.

• Врожденный адреногенитальный синдром. Нарушение функции надпочечников начинается внутриутробно, почти одновременно с началом их функционирования как эндокринной железы. Эта форма характеризуется вирилизацией наружных половых органов: увеличением клитора (вплоть до пенисообразного), слиянием больших половых губ и персистенцией урогенитального синуса, представляющего собой слияние нижних двух третей влагалища и уретры и открывающегося под увеличенным клитором. При рождении ребенка нередко ошибаются в определении его пола - девочку врожденным адреногенитальным синдромом принимают за мальчика с гипоспадией и крипторхизмом.

Следует отметить, что даже при выраженном врожденном адреногенитальном синдроме яичники и матка развиты правильно, хромосомный набор женский 46 ХХ, так как внутриутробная гиперпродукция андрогенов начинается в тот период, когда наружные половые органы еще не завершилиполовую дифференцировку.

Для этой формы адреногенитального синдрома характерна гиперплазия коры надпочечников, в которой синтезируются андрогены. Поэтому второе ее название - врожденная гиперплазия коры надпочечников. В случае выраженной вирилизации наружных половых органов, отмечаемой при рождении, эту форму называют ложным женским гермафродитизмом. Это самая частая у женщин форма гермафродитизма среди нарушений половой дифференцировки.

В первом десятилетии жизни у девочек с врожденной формой адреногенитального синдрома развивается картина преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу. В возрасте 3 - 5 лет у девочек под влиянием продолжающейся гиперандрогении развивается картина преждевременного полового развития по мужскому типу: начинается и прогрессирует вирильный гипертрихоз, в 8 - 10 лет появляются стержневые волосы на верхней губе и подбородке, "бакенбарды".

Гиперандрогения благодаря выраженному анаболическому действию андрогенов стимулирует развитие мышечной и костной ткани, происходит быстрый рост трубчатых костей в длину, телосложение, распределение мышечной и жировой ткани приобретает мужской тип. У девочек с врожденным адреногенитальном синдроме к 10 - 12 годам длина тела достигает 150 - 155 см, дети уже нерастут более, т.к. происходит окостенение зон роста костей. Костный возраст детей в это время соответствует 20 годам. Благодаря хорошему развитию мышечной ткани они выглядят как "маленькие Геркулесы".

Диагностика

Объективным диагностическим методом является ультразвуковое исследование надпочечников и магнитно-резонансная томография надпочечников. Самым информативным тестом для диагностики является резко повышенное содержание 17-кетостероидов и дигидроэпиандростерона в моче и/или тестостерона в крови, нормализующеесяпосле проведения пробы с глюкокортикоидными препаратами.

Лечение

Лечение врожденного адреногенитального синдрома состоит в применении глюкокортикоидных препаратов. Доза зависит от возраста, массы тела ребенка и степени гиперандрогении, которая четко коррелирует с уровнем тестостерона в крови или 17-кетостероидов и дигидроэпиандростерона в моче. Терапию проводят длительно, так как дефицит ферментной системы имеет врожденный характер. Отмена лечения приводит к подъему уровня андрогенов в крови и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченных девочек половое развитие по женскому типу не наступает: молочные железы не развиваются, телосложение носит вирильные черты, отмечается первичная аменорея. При своевременном начале лечения удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы; в дальнейшем возможны беременность и роды. При грубой вирилизации наружных половых органов производится пластическая коррегирующая операция удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки