5. Инфантилизм

У большинства больных наблюдается задержка полового развития – инфантилизм. Наружные и внутренние половые органы недоразвиты. Вторичные половые признаки развиты недостаточно. У мальчиков, как правило, микропенис, иногда выявляется крипторхизм. У больных женского пола отсутствуют менструации, недостаточно развиты придатки, матка, молочные железы. Больные с дефицитом секреции СТГ чаще бесплодны.

При достаточно высоком индивидуальном уровне остаточной секреции СТГ появляются некоторые признаки полового созревания, при этом наблюдаются и признаки созревания костной ткани, характерные для пубертата (закрытие зон эпифизарного роста).

Диагностика

Определение базального (исходного) уровня СТГ в сыворотке крови. У большинства больных, страдающих задержкой роста, вызванной недостаточностью секреции СТГ, наблюдается статистически достоверное снижение концентрации СТГ до 1,34±0,29 нг/мл при норме 3,82±0,2 нг/мл.

Проведение проб, направленных на стимуляцию секреции СТГ, существенно повышают достоверность диагноза. Многие физиологические факторы (сон, физическая нагрузка, белковое питание) и фармакологические воздействия (инсулин, клонидин, L-дофа и др.) стимулируют высвобождение СТГ из гипофиза. При проведении проб со стимуляцией содержание СТГ оценивается в крови, взятой непосредственно перед введением стимулятора, и в течение 3 часов через каждые полчаса (0; 30; 60; 90; 120; 150 мин).

Проба с инсулином. Инсулин вводят внутривенно из расчета 0,075-0,1 ЕД на 1 кг массы тела. При адекватной гипогликемии (ниже 2,2 ммоль/л), которая клинически проявляется потливостью, у здоровых детей наблюдается подьем уровня СТГ выше 35-40 нг/мл. У больных с недостаточностью секреции гормона роста концентрация СТГ не поднимается выше 5 нг/мл. Пик выброса СТГ отмечается на 60-й минуте пробы.

Проба небезопасна: многие больные, страдающие недостаточностью секреции СТГ, имеют склонность к спонтанным гипогликемиям и повышенную чувствительность к инсулину - у них при введении указанных доз инсулина может развиваться глубокая гипогликемия. В этом случае необходимо вводить внутривенно глюкозу и гидрокортизон до купирования гипогликемии.

Проба с клонидином (клофелином). Клонидин относится к a-адренергическим агонистам и является одним из самых сильных стимуляторов СТГ. При приеме клонидина внутрь (0,15 мг/м²) пик выброса СТГ наблюдается на 90-120-й минуте исследования. Клонидин можно вводить внутривенно (0,2 мкг/кг), инфузия проводится медленно в течение 10 минут. При этом максимальное высвобождение СТГ наблюдается на 30-й минуте. Побочные эффекты: сонливость и артериальная гипотензия.

Проба с L-аргинином. L-аргинин – аминокислота с наиболее сильным стимулирующим влиянием на секрецию гормона роста. 10% раствор L-аргинина монохлорида вводят внутривенно в виде инфузии в течение 30 мин (для взрослого - 30 г сухого порошка, для ребенка или больного нанизмом – 0,5 г на 1 кг массы тела). Пик секреции СТГ наблюдается на 60-й минуте. Побочные явления: умеренная гипогликемия и покраснение лица.

Проба с L-дофа. Дофаминергический агонист назначают внутрь (10 мг/кг). Пик секреции СТГ наблюдается на 60-120-й минуте. Побочные действия: тошнота, рвота, головная боль. Повышение ответа СТГ на прием L-дофа наблюдается при предварительном приеме обзидана (индерала) из расчета 0,75 мг на 1 кг массы, но не более 40 мг.

Проба с глюкагоном. Глюкагон в дозе 100 мкг/м2 (максимально для детей 0,5 мг , для взрослых – 1 мг; для лиц с массой тела свыше 90 кг – 1,5 мг) вводится подкожно или внутримышечно. Пик секреции СТГ наблюдается на 120-180-й минуте.

Проба с соматолиберином. Соматолиберин в дозе 100 мкг (для детей из расчета 1-1,5 мкг/кг массы) вводят внутривенно. Пик повышения СТГ наблюдается на 30-60-й минуте.

Критерии оценки проб со стимуляцией синтеза СТГ.

Нормальная реакция: у практически здоровых лиц уровень СТГ в сыворотке крови при проведении перечисленных проб повышается выше 10 нг/мл, что исключает наличие недостаточности секреции СТГ.

“Частичная” недостаточность СТГ: повышение концентрации гормона роста в ответ на стимуляцию от 7 до 10 нг/мл.

“Тотальная” недостаточность СТГ: повышение концентрации гормона роста в ответ на стимуляцию от 5 до 7 нг/мл.

Для диагностики недостаточности секреции СТГ, как правило, применяется не менее 2 приведенных стимулирующих тестов. В 25% случаев при проведении указанных проб имеют место ложноположительные результаты, чем и вызвана необходимость проведения нескольких стимулирующих секрецию СТГ проб. Кроме того, у 10% практически здоровых лиц при проведении одной из проб отсутствует адекватное повышение содержания гормона роста, что свидетельствует об уменьшении резервов СТГ в гипофизе.

Определение ритма секреции СТГ в период сна: в 3-4-ю стадию сна (обычно через 90 минут после засыпания) содержание гормона роста в сыворотке крови значительно повышается, у больных с недостаточностью секреции СТГ повышение отсутствует.

Определение секреции СТГ в ответ на физическую нагрузку. После 10-15 мин физической нагрузки (велоэргометр, подъем по лестнице и др.) у практически здоровых лиц содержание гормона роста в сыворотке крови достоверно повышается через 20-40 мин по сравнению с исходным уровнем.

Определение СТГ в утренней порции мочи позволяет получать динамические данные о секреции гормона роста, метод применим для скрининга недостаточности секреции СТГ.

Уровень ИФР-1 и ИФР-2 в сыворотке крови - интегрированный показатель, наиболее точно характеризует секрецию СТГ по сравнению с другими показателями. Содержание ИФР-1 и его основного связывающего белка (ИФР-1 связывающий белок 3-го типа) отражает не только абсолютный уровень СТГ в крови, но и его биологическую активность. Определение концентрации этих показателей особенно ценно при таких нарушениях, как синдром Ларон или состояния, при которых секретируется биологически неактивный СТГ. ИФР 1 связывающий белок является СТГ-зависимым.

Пробу с введением СТГ в течение 5 дней проводят для дифференциальной диагностики синдрома Ларона. При синдроме Ларон уровень ИФР-1 и ИФР-1-связывающего белка 3-го типа не повышается после пробной терапии СТГ, тогда как при других видах недостаточности СТГ наблюдается достоверное повышение указанных показателей.

Содержание вазопрессина у здоровых людей (на свободном водном режиме) при радиоиммунологическом определении составляет 0,6-4,3 нг/л, при биологическом тестировании - 0,6-4 мМЕ/л. Лишение воды в течение 12 часов у здоровых людей повышает концентрацию вазопрессина до 7,2 мМЕ/л; экскреция вазопрессина у здоровых с нормальным потреблением жидкости составляет 160-1075 мкМЕ/час.

Рентгенологическое исследование черепа и прицельные снимки турецкого седла позволяют визуализировать форму и размеры турецкого седла, которое часто малых размеров. При краниофарингиоме выявляется остеопороз и истончение стенок турецкого седла, расширение входа, супраселлярные или интраселлярные очаги обызвествления. Гидроцефалия сопровождается наличием пальцевых вдавлений и расхождением черепных швов.

Компьютерная и ЯМР-томография позволяют диагностировать гипоплазию, аплазию и эктопию гипофиза, синдром “пустого “турецкого седла, поражение гипоталамо-гипофизарной области при системных заболеваниях (гистиоцитоз, ксантоматоз) и других объемных процессах в черепе.