Несахарный диабет. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.

Несахарный диабет – нейроэндокринное заболевание, обусловленное дефицитом антидиуретического гормона или нечувствительностью периферических тканей к нему, клинически проявляется нарушением водно-электролитного баланса.

Распространенность несахарного диабета: 0,5-0,7% эндокринных заболеваний, с одинаковой частотой встречается у женщин и у мужчин, наиболее часто - в 20-40 лет.

Этиология и патогенез

Заболевание вызывается недостаточностью (абсолютной или относительной) антидиуретического гормона (АДГ, или вазопрессина). АДГ активирует реабсорбцию воды в дистальных канальцах почечного нефрона, благодаря чему он получил название антидиуретического гормона. Недостаточность АДГ снижает реабсорбцию жидкости в почках и способствует выделению большого количества гипоосмолярной неконцентрированной мочи.

Центральный несахарный диабет (нейрогенный, гипоталамический) вызван абсолютным дефицитом антидиуретического гормона вследствие недостаточной его продукции гипоталамусом. Причиной центральных форм несахарного диабета могут быть воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые и другие поражения различных участков гипоталамо-нейрогипофизарной системы (передние ядра гипоталамуса, супраоптико-гипофизарный тракт, задняя доля гипофиза), приводящие к недостаточной продукции вазопрессина. Истинному несахарному диабету могут предшествовать острые или хронические инфекции: грипп, менингоэнцефалит (диэнцефалит), ангина, скарлатина, коклюш, все виды тифов, септические состояния, туберкулез, сифилис, малярия, бруцелез, ревматизм. Грипп с его нейротропным влиянием встречается чаще других инфекций.

Заболевание может возникать после черепномозговой (случайной или хирургической) травмы, сильного психоэмоционального стресса, поражения электрическим током, переохлаждения, а также во время беременности, вскоре после родов или аборта. Причиной может быть и родовая травма ребенка.

Иногда несахарный диабет возникает на фоне первичной опухоли гипоталамо-гипофизарной системы (аденома, тератома, глиома, кранио-фарингиома, саркоидоз) или метастатического поражения при раке молочной железы, щитовидной железы, бронхов. Определенную роль могут играть гемобластозы: лейкоз, эритромиелоз, лимфогранулематоз.

Участились случаи аутоиммунного поражения гипоталамуса. Несахарный диабет нередко сочетается с другими эндокринными заболеваниями: гипофизарным нанизмом, акромегалией, гигантизмом, адипозо-генитальной дистрофией. Вместе с тем у значительного числа больных этиология заболевания остается неизвестной - идиопатический несахарный диабет наблюдается у 60-70% больных. Среди идиопатических форм доминируют генетические, или наследственные формы, при этом тип наследования может быть аутосомно-доминантным или рецессивным.

Периферический несахарный диабет (нефрогенный, почечный, вазопрессинрезистентный) обусловлен относительным дефицитом антидиуретического гормона - нечувствительностью рецепторов почечных канальцев к данному гормону вследствие генетической их патологии. Периферический несахарный диабет развивается на фоне нормальной продукции вазопрессина, причиной заболевания является резкое снижение чувствительности рецепторов почечных канальцев к гормону или инактивация вазопрессина в печени, почках, плаценте. Данный вариант несахарного диабета чаще наблюдается у детей.

Этиологическими факторами периферического несахарного диабета являются: анатомическая неполноценность почечного нефрона - врожденные уродства, кистозно-дегенеративные, инфекционно-воспалительные процессы (амилоидоз, саркоидоз, нефросклероз, поликистоз, гидронефроз), либо функциональные ферментные дефекты почечного нефрона.

Тяжелый истинный несахарный диабет с диурезом 40-50 л/сут может привести к присоединению нефрогенного несахарного диабета, особенно при использовании неочищенных иммуногенных препаратов (особенно адиурекрина). Образование аутоантилел к препарату вызывает аутоиммунное поражение рецепторов к АДГ, почечный эпителий теряет чувствительность к экзогенному вазопрессину и невозможно модулировать способность почек концентрировать мочу.

Клиническая картина

Начало заболевания может быть внезапным и постепенным. Постепенное развитие свойственно идиопатическим формам.

1. Нарушение водного гомеостаза. Полиурия до 3-15-40 и более л/сут, моча бесцветная, с низким удельным весом 1000-1005. У детей первым симптомом заболевания может быть энурез.

Полидипсия адекватна потери жидкости с мочой, мучительная жажда одинаково выраженная и днем, и ночью. Количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 15 л, но иногда для насыщения требуется 20-40 и более литров воды. Ограничение жидкости больным не рекомендуется и даже опасно - может привести к развитию гиперосмолярного криза. Выраженность полиурии и полидипсии зависит от степени нейросекреторной недостаточности.

Симптомы дегидратации выявляются и при осмотре больного: кожа сухая, потливости не бывает даже тогда, когда потеря воды с мочой полностью компенсируется обильным приемом жидкости.

2. Астенический синдром. В связи с необходимостью частого приема жидкости, в том числе ночью, у больных возникает бессонница, повышенная раздражительность. Характерны психические и эмоциональные нарушения: головные боли, эмоциональная лабильность, психозы, снижение умственной активности.

Физическая астенизация проявляется исхуданием (очень редко наблюдается ожирение), дети отстают в росте, физическом и половом развитии.

3. Дисфункция желудочно-кишечного тракта. Снижение слюноотделение, интенсивный питьевой режим вызывает вторичное нарушение секреторной и кислотообразующей функции желудка - анорексия, симптомы гипоацидного гастрита. Перерастяжение желудка большим количеством выпиваемой воды вызывает опущение желудка. Нарушается транзит и формирование каловых масс - появляются упорные запоры, колит.

4. Дисфункция сердечно-сосудистой системы. При высокой полиурии с уменьшением объема циркулирующей плазмы формируется компенсаторная тахикардия, лабильность пульса, артериальная гипотония, нарушение терморегуляции.

Изменения внутренних органов не выражены - легкие, печень обычно не страдают.

5. Половая дисфункция. У женщин - нарушение менструальной функции, бесплодие. У мужчин - снижение либидо, потенции.

6. Дисфункция центральной нервной системы. При центральном несахарном диабете могут наблюдаться неврологические симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления, сдавливанием некоторых отделов мозга. При внутричерепной опухоли возможны упорная головная боль, битемпоральная гемианопсия, паралич мышц глаза, отек дисков зрительных нервов, снижение зрения. Для ксантоматоза характерно поражение костей черепа.

Несахарный диабет у некоторых больных сочетается с сахарным. Это объясняется соседней локализацией центров гипоталамуса, регулирующих водный и углеводный обмены, и структурно-функциональной близостью нейронов гипоталамических ядер, продуцирующих вазопрессин и -клеток поджелудочной железы.

Гиперосмолярный криз развивается при неадекватном восполнении потерянной с мочой жидкости. Появляются симптомы обезвоживания: резкая общая слабость, тошнота, рвота, понос, боли в животе, лихорадка, головные боли, судороги, психомоторное возбуждение, тахикардия, гипотония, коллапс. Во время дегидратации, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и снижение клубочковой фильтрации, полиурия сохраняется, неизменной остается и гипоосмолярность мочи.

Характерны лабораторные признаки сгущения крови: повышение уровня натрия, гемоглобина, эритроцитов, остаточного азота, осмолярности крови.