- •Тема 9. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, нарушение роста. Ожирение. Механизм действия гормонов гипоталамуса и гипофиза. Заболевания половых желез. Учебные цели занятия №9:
- •Содержание темы: Болезнь Иценка-Кушинга. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
- •Клиническая картина
- •1. Ожирение
- •2. Артериальная гипертония
- •3. Изменение кожи (стероидная дерматопатия)
- •4. Электролитно-стероидная кардиопатия
- •5. Стероидная миопатия
- •6. Остеопороз
- •11. Психоэмоциональные нарушения
- •Диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Гипопитуитаризм. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
- •Болезнь симмондса
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Болезнь шихана
- •Диагностика гипопитуитарних синдромов
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение гипопитуитарных синдромов
- •Несахарный диабет. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
- •Этиология и патогенез
- •Диагностика
- •2. Проба с внутривенным введением 2,5% раствора хлористого натрия
- •3. Проба с препаратами вазопрессина (десмопрессином)
- •Дифференциальный диагноз
- •Гипопитуитаризм с преобладающей соматотропной недостаточностью (гипофизарный нанизм). Классификация. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
- •1. Идиопатическая, или спорадическая форма:
- •1.1. Гипофизарная недостаточность стг:
- •1.2. Гипоталамическая изолированная недостаточность соматолиберина.
- •1.3. Психосоциальный нанизм (эмоциональный депривационный синдром).
- •2. Наследственная, или семейная форма:
- •2.1. Изолированная недостаточность стг 1а типа.
- •2.2. Изолированная недостаточность стг 1б типа
- •2.3. Изолированная недостаточность стг 2-го типа.
- •2.4. Изолированная недостаточность стг 3-го типа
- •2.5. Семейная пангипопитуитарная форма недостаточности стг.
- •3. Семейный синдром высокого содержания стг-связывающего белка в сыворотке крови.
- •4. Дефект рецепторов к гормону роста – синдром Ларона
- •Клиническая картина
- •1. Манифестация нанизма
- •2. Задержка роста
- •3. Задержка физического развития
- •4. Дисфункция внутренних органов
- •5. Инфантилизм
- •Дифференциальная диагностика
- •Акромегалия. Гипофизарный гигантизм. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
- •1. Изменение внешности.
- •2. Изменение кожи
- •3. Миопатия
- •4. Периферическая нейропатия
- •5. Поражение центральной нервной системы.
- •6. Висцеромегалия (спланхномегалия).
- •6.1. Поражение миокарда
- •6.2. Поражение органов дыхания.
- •6.3. Поражение желудочно-кишечного тракта.
- •6.4. Эндокринные нарушения
- •Особенности течения акромегалии
- •Дополнительные исследования
- •Дифференциальный диагноз
- •Ожирение. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Ожирение у детей и подростков.
- •Клинические проявления ожирения
- •Синдром Шерешевського – Тернера (дисгенезия гонад).
- •Синдром истинного гермафродитизма.
- •Крипторхизм.
- •Синдром моно- и анорхизму (тестикулярная агенезия, прирожденная анорхия, полнейшее отсутствие яичек).
- •Синдром Клайнфельтера (дисгенезия семенных канальцив)
- •Нарушение полового развития у мальчиков и девочек.
- •1.1. Церебральная форма задержки полового развития
- •1.2. Конституциональная (генетическая) задержки полового развития.
- •Яичниковая форма задержки полового развития
- •2. Гормональноактивные опухоли яичников.
- •Отсутствие полового развития
- •Климакс у женщин и мужнин.
- •Патологический климакс у женщин
- •1. Типичная форма климактерического синдрома
- •1. Атипичная форма климактерического синдрома
- •3. Осложненная, или сочетанная форма климактерического синдрома
- •Диагностика климактерического синдрома у женщин
- •Лечение климактерического синдрома у женщин
- •Патологический климакс у мужчин
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Список рекомендованной литературы к теме 9.
11. Психоэмоциональные нарушения
Астенодинамический синдром наблюдается у 97% больных, обусловлен повышенным уровнем кортикотропина и серотонина. Наблюдаются выраженные изменения со стороны нервно-психической сферы. У больных появляются раздражительность, ухудшение памяти, забывчивость, снижение интереса к окружающему, склонность к депрессии. Отмечаются ипохондрические состояния. Нарушается сон.
Классификация
Клиническая классификация предусматривает деление по степени тяжести заболевания.
Легкой степени тяжести: симптомы умеренно выражены, нет остеопороза.
Средней тяжести: все симптомы выражены, но отсутствуют осложнения.
Тяжелая: имеются осложнения - недостаточность кровообращения, переломы костей, нефросклероз, психические нарушения, сахарный диабет.
Течение болезни может быть прогрессирующим и торпидным.
Прогрессирующее течение характеризуется быстрым (в течение нескольких месяцев) развитием и дальнейшим нарастанием всех симптомов и их осложнений. Больные быстро теряют трудоспособность.
При торпидном течении происходит медленное постепенное развитие заболевания.
Диагностика
Изменение гормонального фона. Уровень кортизола в сыворотке крови повышен в 5-7 раз при использовании РИА или ИФА. Нормальный уровень в сыворотке крови для детей старше 1 года и взрослых мужского и женского пола на 7-9 часов утра 250 - 650 нмоль/л.
Повышено содержание и кортикотропина, при этом изменен суточный ритм секреции кортикотропина – отсутствует снижение уровня гормона ночью. Нормальный уровень в сыворотке крови АКТГ методом РИА у взрослых утром в 8-00 5,5 - 24,6 (пмоль/л), вечером в 18-00 – 0,2 - 6,0 (пмоль/л).
У части больных повышен уровень минералькортикоида альдостерона. Нормальный уровень в сыворотке крови альдостерона, определенный методом РИА - 100 - 400 пмоль/л.
Изменена экскреция гормонов и их метаболитов с мочой. Резко повышен уровень 17-ОКС (оксикортикостероидов), определяемых спекторофотометрически, в состав которых входят кортизол, кортизон, их метаболиты. 17-ОКС мочи представляют собой сумму глюкокортикоидов коры надпочечников и их метаболитов, куда входят: кортизол, кортизон, 11-дезоксикортикостерон, тетрагидрокортизол и тетрагидрокортизон в свободной и связанной формах. Определение содержания 17-ОКС позволяет судить о глюкокортикоидной активности коркового вещества надпочечников.
17-КС мочи - андростановые стероидные гормоны коркового вещества надпочечников и продукты обмена тестостерона. 17-КС мочи отражают группу слабодействующих андрогенов. У мужчин около 2/3 общего количества 17-КС поступает из надпочечников и 1/3 - из яичек. У женщин источником 17-КС практически исключительно являются надпочечники, лишь ничтожные количества поступают из яичников. При гиперкортицизме содержание 17-КС может быть повышено или нормально.
Функциональные пробы
Стимулирующие функциональные пробы предусматривают введение фармакологических препаратов, стимулирующих надпочечники – синактена, кортикотропина, метопирона. После введения одного из стимуляторов определяют изменение уровня кортизола крови или 17-ОКС в моче. При болезни Иценко-Кушинга надпочечники "отвечают" на стимул - уровень кортизола или 17-ОКС повышается в 2-3 раза. При синдроме Иценко-Кушинга (опухоли надпочечников, глюкокортикостероме) уровень кортизола и 17-ОКС не изменяется - "глухие" надпочечники, опухоль продуцирует гормоны в своем ритме.
Функциональная проба, угнетающая продукцию эндогенных кортикостероидов - проба с дексаметазоном (по 2 мг каждые 6 часов в течение 2-х суток). При болезни Иценко-Кушинга надпочечники "отвечают" на введение экзогенных глюкокортикоидов снижением уровня кортизола и экскреции 17-ОКС более чем на 50% от исходного уровня (проба положительна). При синдроме Иценко-Кушинга продукция гормонов опухолью остается неизменной (проба отрицательна).
Рентгенологическое исследование скелета - остеопороз выявляется у 95% больных.
Визуализация поражения гипоталамо-гипофизарной системы
Макроаденомы турецкого седла (10% случаев) диагностируются при рентгенографии турецкого седла. Микроаденомы при этом исследовании не выявляются, необходимо применение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (ЯМР). Исследования информативны у 60% больных. У остальных больных топографические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе отсутствуют.
Визуализация поражения надпочечников
Применяются ультразвуковое сканирование надпочечников, сцинтиграфия надпочечников (радиоизотопное сканирование с холестерином, меченным йодом131). Рентгенологические исследования - ангиография, оксигеносупрарентгенография, компьютерная томография, ЯМР.
У 50% больных имеется двухсторонняя гиперплазия надпочечников, возможен вторичный микроаденоматоз надпочечников. При отсутствии увеличения размеров надпочечников наблюдается увеличение плотности коры надпочечников.
При синдроме Иценко-Кушинга (глюкокортикостероме) выявляется гиперплазия одного надпочечника, пораженного опухолью, с компенсаторной атрофией второго надпочечника. При раздельной катетеризации надпочечниковых вен содержание гормонов в правой и левой вене будет различным.
Наиболее информативным дифференциально-диагностическим тестом является ангиография с селективным забором крови из почечных и надпочечниковых вен для определения содержания в них кортизола. При вторичной двухсторонней гиперплазии надпочечников содержание кортизола в крови из почечных и надпочечниковых вен повышено с обеих сторон, при опухолях – значительно повышено на стороне опухоли и снижено или нормально с противоположной стороны.
Компьютерная томография позволяет определить не только характер поражения надпочечников, но и выявить эктопированные гормонально-активные опухоли.