Дифференциальная диагностика

Недостаточность секреции СТГ следует дифференцировать от задержки и нарушений роста, вызванных различными причинами:

1. семейный низкий рост;

2. конституционально замедленный рост с задержкой полового развития или без нее;

3. хромосомные болезни (синдром трисомии, агенезия и дисгенезия гонад, синдром Шерешевского-Тернера и др.);

4. нарушения формирования костей (ахондроплазия; гипохондроплазия; синдром множественной эпифизарной дисплазии; заболевания позвоночника; псевдогипопаратироз и псевдопсевдогипопаратироз);

5. примордиальный нанизм;

6. эндокринные нарушения (первичный гипотироз, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Мориака – тяжелый инсулинодефицитный плохо компенсируемый диабет детского возраста, синдром Иценко-Кушинга детского возраста, опухоли коры надпочечников, медикаментозный гиперкортицизм, заболевания, характеризующиеся избыточным образованием эстрогенов или андрогенов и ранним закрытием зон роста).

Задержка роста наблюдается при заболеваниях печени: уменьшается количество клеток, секретирующих ИФР-1 и ИФР-2; уровень их в сыворотке крови снижен, а СТГ-повышен. Задержка роста возможна и при тяжелых заболеваниях и почек (азотемия блокирует механизм синтеза ИФР-1 в печени).

Лечение

Патогенетической является терапия гормоном роста человека. При задержке роста, вызванной недостаточностью секреции СТГ, терапия направлена на увеличение роста больных. Терапия СТГ должна быть пожизненной – после завершения индукции роста заместительная терапия препаратами гормона роста предотвращает быстрое старение пациента.

В настоящее время используется только гормон роста человека, полученный методом рекомбинантной (генноинженерной) технологии. Для облегчения точного дозирования и безболезненного введения СТГ, в том числе и самим больным, разработаны инъекционные шприц-ручки, подобные шприц-ручкам для введения инсулина. Препараты гормона роста производятся немногими ведущими фармацевтическими фирмами мира: нордитропин (Дания); генотропин (Швеция); хуматроп (США); сайзен (Швейцария). Стоимость 1 мг препарата составляет 40-50$ и ежегодные расходы на лечение одного больного составляют 20 000-35 000 $.

СТГ обычно назначается в дозе 0,05 мг/кг массы тела (или 0,1 ЕД/кг) 3 раза в неделю в виде подкожных или внутримышечных инъекций. Предпочтительным является подкожное введение препарата – безболезненное, просто выполнимое и достаточно эффективное. Максимально возможная индуцированная скорость роста - 8-12 см в год. Через 1-1,5 года от начала лечения скорость роста снижается до 6-7 см в год.

В последнее время применяют более интенсивную терапию: назначают СТГ по 0,05 мг/кг ежедневно. Ускорение темпов роста при этом не сопровождается увеличением побочных эффектов. В период пубертата дозу вводимого СТГ необходимо увеличивать в 1,5-2 раза.

Побочные явления терапии: СТГ может вызвать рост различных опухолей.

Эффект от терапевтических доз СТГ отсутствует или незначительный при лечении больных синдромом Шерешевского-Тернера, а также при конституциональной низкорослости, рахите, резистентном к витамину D, дисплазии метафизов, уремии, ахондроплазии, нейрофиброматозе.

Рекомбинантный СТГ человека в виде интраназального спрея с усилителем проницаемости для слизистой носа вызывает повышение уровня гормона роста в сыворотке крови через 30 мин после введения, но его содержание снижается до исходного уровня в течение 2-3 ч.

Анаболические стероиды широко применялись в 60-80-е годы для лечения больных с недостаточностью СТГ. Лечебные дозы анаболических стероидов у некоторых больных повышали концентрацию СТГ в сыворотке крови, но их ростстимулирующее действие незначительно. Кроме того, анаболические стероиды обладают андрогенным эффектом, у девочек вызывают развитие вирилизации.

Синтетический соматолиберин в виде подкожных инъекций или постоянной пульсирующей терапии используется для лечения задержки роста, вызванной недостаточностью секреции соматолиберина. Стоимость соматолиберина значительно выше, чем СТГ.

Генноинженерный ИФР-1 показан для лечения задержки роста больных, страдающих синдромом Ларон. Впервые использовал данный метод лечения с положительным клиническим эффектом Z. Laron в 1992 г.

Гексарелин является аналогом СТГ-высвобождающего пептида-6, способен селективно симулировали секрецию гормона роста. Гексарелин устойчив к ферментам и окислительной деградации, что увеличивает его биодоступность и позволяет вводить внутривенно, подкожно, интраназально и перорально. При внутривенном введении способность гексарелина к стимуляции СТГ в 2 раза выше по сравнению с соматолиберином.

Недостаточность секреции гормона роста в 10-15% случаев сопровождается явлениями гипотироза различной степени выраженности, что диктует необходимость применения тироидных гормонов. Препаратом выбора является L-тироксин, который назначают из расчета 2-3 мкг/кг или около 100 мкг/м² поверхности тела. Дозы препарата подбирают индивидуально, постепенно повышая их до получения эутироидного состояния и нормального уровня Т3 и Т4 в сыворотке крови.

В случаях недостаточности АКТГ требуется заместительная терапия глюкокортикоидами в дозе около 6-10 мг/м². При этом следует иметь в виду, что глюкокортикоиды снижают ростусиливающую активность гормона роста. При стрессовых состояниях (травма, операция и др.) суточная доза глюкокортикоидов должна быть увеличена.

Снижение и недостаточность секреции гонадотропинов требует соответствующей заместительной терапии. Половые стероиды имеют наибольшее влияние на инициацию ускорения пубертатного роста по сравнению с СТГ или ИФР-1. Увеличение содержания эстрадиола в плазме у девочек ускоряет скорость роста в пубертатном периоде. Девочкам с задержкой роста при костном возрасте 11-12 лет назначают энитил-эустрадиол в суточной дозе 0,1 мкг/кг внутрь.

Рост мальчиков с конституциональной задержкой в пубертатном периоде зависит от объема тестикул и уровня тестостерона в плазме крови в большей степени, чем от уровня СТГ, ИФР-1 или белка-3, связывающего ИФР-1. Уровень тестостерона в плазме крови, необходимый для ускорения роста, должен быть выше 3,5 нмоль/л. В период пубертата у мальчиков наивысшая скорость роста наблюдается при индексе объема тестикул 9,6±0,3 см² и уровне тестостерона в плазме 6,6±0,7 нмоль/л.

Мальчикам при костном возрасте 11-12 лет назначают тестостерон внутримышечно из расчета 50-100 мг/м² поверхности тела в месяц. Мальчикам с гипопитуитаризмом, у которых выявляется микропенис, назначают тестостерон энантат по 50 мг внутримышечно раз в месяц. Если в течение месяца размеры полового члена не нормализуются, аналогичную дозу тестостерона назначают еще 2-3 раза.

Помимо назначения половых стероидов, целесообразно назначение гонадотропинов. Мальчикам назначают хорионический гонадотропин в дозе 1000-1500 ЕД 2-3 в неделю в течение 3 мес с последующим перерывом на 8-9 мес. При этом происходит стимуляция интерстициальных эндокриноцитов (гландулоцит яичка, клетки Лейдига) и увеличение секреции андрогенов.

При неполном эффекте от применения хорионического гонадотропина назначают заместительную терапию экзогенными андрогенами: метилтестостерон в дозе 5 мг в день сублингвально или препараты тестостерона внутримышечно 25 мг, каждые 15 дней, которые не уменьшают (ингибируют) финальный рост.

Девочкам в возрасте старше 16 лет лечение эстрогенами и препаратами гестагенного действия начинают циклами. В течение первых 16-20 дней каждого месяца применяют эстрогены (микрофоллин по 20 мкг в день или этинилэстрадиол по 0,05-0, 1 мг 2 раза в день), а во второй фазе цикла – гестагенные препараты (прогестерон по 5-10 мг в день внутримышечно или прегнин по 10-30 мг под язык 3 раза в день).

После закрытия зон роста больным гипогонадизмом рекомендуются половые гормоны в терапевтических дозах, что обеспечивает появление вторичных половых признаков. Заместительная терапия половыми гормонами проводится длительно в течение многих лет вплоть до наступления климакса.

Больным мужского пола назначают препараты тестостерона пролонгированного действия: сустанон-250 по 1 ампуле 1 раз в 3-4 недели, тестостерон пропионат по 50 мг 2-3 раза в неделю, тестенат 100 мг 1 раз в 7-10 дней.

Больным женского пола проводят циклическую терапию половыми гормонами, как указано выше, но при этом увеличивают дозу эстрогенов: этинилэстрадиол (микрофоллин) по 50-100 мкг в день или 1 мл 0,1% раствора эстрадиола дипропионата через 2-3 дня внутримышечно.

При лечении СТГ следует избегать применения глюкокортикоидов, так как они полностью блокируют ростовое действие СТГ. Только при выраженной гипогликемии и гипотонии, других признаках выраженной недостаточности коры надпочечника можно назначать небольшие дозы кортикостероидов.

Обязательной является комплексная общеукрепляющая терапия: полноценное питание с нормальным содержанием белков животного происхождения, овощей, фруктов. Показаны витамины, препараты кальция и фосфора. Следует обеспечить больным труд и учебу в соответствии с их физическим развитием, а также полноценный отдых.

Необходима психосоциальная коррекция – помощь в выборе профессии, социальная адаптация.