Уменьшение периферического сопротивления сосудов

Снижение реакции сосудов на констрикторные факторы

Острая гипотензия

Недостаточность кровообращения, кардиогенный шок

СЖК — свободные жирные кислоты; cNOS — конститутивная NO-синта-за; iNOS — индуцибельная NO-синтаза; NF-kB — фактор транскрипции iNOS; СРО — свободнорадикальное окисление липидов. Пояснение в тексте.

нальной терапии ИБС и ее осложнения — острого инфаркта миокарда — очень важно оценивать соотношение собственно ишемических и стрессорных факторов на каждой стадии тече­ния недута. Особенно существенно это для понимания меха­низмов аритмии, внезапной сердечной смерти и для решения главного вопроса о различиях между первичной ИБС, которая развивается как прямой результат стенозирующего коронар­ного атеросклероза, и стрессорной аритмической болезнью сердца, развивающейся прежде всего как результат первичного стрессорного повреждения сердца.

Схема 5.9. Роль стресса в этиологии и патогенезе ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда [Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988]

Стрессорные повреждения пече­ни, атерогенная дислипидемия

Аритмогенный эффект стресса. Стрессорная депрессия сократи­тельной функции неишемизиро­ванных отделов сердца

а-Адренергический и вазопрес-синовый коронароспазм

Констрикция коронарных сосу­дов вследствие гипервентиляции|

Накопление тромбоксана, умень­шение отношения простацикпин/ тромбоксан, увеличение сверты­ваемости крови, тромбоз

Уменьшение резистентности ми­окарда к гипоксии и реоксигеиэ -ции

Общее увеличение сопротивле­ния сосудов большого круга кро­вообращения, перегрузка сердца

Уменьшение венозного тонуса, избыточное депонирование кроаи!

Инфаркт миокарда

Ишемия миокарда

Пояснение в тексте.

5.2.3.1.2. Внезапная сердечная смерть

В соответствии с современными представлениями внезапная сердечная смерть — это смерть внешне здорового человека, поги­бающего в 50% случаев в течение одного часа после начала сердеч­ного приступа и в 50 % случаев — в течение первых 10—15 мин. Если удается записать ЭКГ, то в большинстве случаев регистри­руется фибрилляция сердца. При этом большой опыт реанима­тологии показывает, что раннее применение дефибрилляции и других необходимых мер дает возможность во многих случаях восстановить ритмическую деятельность сердца и сохранить жизнь без рецидивов фибрилляции в ближайший отрезок време­ни [Lown В. et al., 1980]. Это позволяет говорить о том, что в па­тогенезе внезапной смерти главную роль играют не атеросклеро-тическое стенозирование сосудов и коронарная болезнь, т.е. вы­раженные структурные изменения коронарного русла, а другие факторы. Действительно, значительное число исследований свидетельствует, что большинство людей, погибших от внезап-

ной сердечной смерти, хотя и имели более или менее выражен­ный коронаросклероз, однако у них не наблюдалось тромбоза коронарных артерий, некроза миокарда или других органичес­ких повреждений сердечной мышцы, которые сами по себе могли бы быть причиной смерти.

Вместе с тем, поскольку коронарный атеросклероз распро­странен довольно широко и, согласно многим эпидемиологи­ческим исследованиям, внезапная смерть и коронарная бо­лезнь имеют общие факторы риска, существует точка зрения, что внезапная смерть является прямым результатом прогрес-сирования коронарного атеросклероза. Таким образом, возни­кает вопрос, в какой степени атеросклероз как таковой может вызывать фибрилляцию и внезапную смерть и какова доля участия других отягчающих факторов, например стресса.

Количественный анализ клинических данных показал, что выраженный коронарный стеноз (75 % в одной или двух артери­ях) встречался с одинаковой частотой в группе больных ИБС, погибших от внезапной сердечной смерти, и в группе (контроль) людей, погибших от других причин. Было показано также, что у 10 % здоровых американских солдат, убитых в Корее, был обна­ружен выраженный коронаросклероз со стенозом коронарной артерии, превышающим 75 % просвета сосуда.

Таким образом, даже выраженный атеросклероз едва ли может считаться главной причиной фибрилляции и внезапной сердечной смерти. Более того, примерно в половине случаев внезапной смерти отсутствовали такие общепризнанные пока­затели ишемии, как тромбоз коронарных сосудов или инфаркт миокарда. Так, при сравнительном исследовании 868 вскры­тий, осуществленных в 5 исследовательских центрах США, было выявлено, что при внезапной сердечной смерти случаи свежего закрывающего крупную коронарную артерию тромбо­за составляют от 17 до 46 %. Сходные данные были получены в гистологических исследованиях А.М.Вихерта и соавт. (1982), которые установили, что из 100 случаев внезапной сердечной смерти у мужчин в возрасте 30—60 лет в 98 % случаев был об­наружен коронарный атеросклероз. Однако лишь в 13 % слу­чаев наблюдался свежий инфаркт миокарда и в 18 % — свежий коронарный тромбоз. В 29 % случаев изменения в миокарде отсутствовали. Авторы пришли к заключению, что в 40 % слу­чаев острые ишемические изменения в миокарде отсутствова­ли, хотя степень стенозирующего атеросклероза была такой же, как в случаях с очагами ишемии миокарда. По данным многих других авторов, почти у половины погибших от вне­запной сердечной смерти признаков ишемических поврежде­ний не было. Таким образом, атеросклероз или даже ишеми­ческое поражение в виде инфаркта сами по себе не являются достаточной причиной фибрилляции и внезапной сердечной смерти. Иными словами, одни люди могут иметь коронарный

атеросклероз и жить, а другие — умереть внезапной «сердеч­ной смертью», не имея атеросклероза.

Что же это за решающий фактор, который является тригге­ром внезапной сердечной смерти? С большой долей вероят­ности можно полагать, что таким фактором является стресс. Так, при изучении обстоятельств, предшествующих внезапной сердечной смерти у 100 мужчин в возрасте до 70 лет с выяв­ленным при некропсии коронарным атеросклерозом, было об­наружено, что 23 % погибших перенесли тяжелое эмоциональ­ное стрессорное воздействие за 30 мин до смерти, 40 % — в те­чение последнего дня и 22—23 % испытывали стресс в течение последних 6 мес и более [Myers A., Dewar Н.А., 1975].

Выяснилось, что существенное значение в этиологии вне­запной сердечной смерти при скрытой или явной коронарной болезни имеет биосоциальный статус, который характеризует наличие эмоционального стресса в жизни человека. Так, изуче­ние досье 17 000 сотрудников в возрасте 40—64 лет, работающих в Лондоне и имеющих коронарный атеросклероз, показало, что в группе сотрудников, занимающих наиболее «низкое» служеб­ное положение, сердечная смертность возникала почти в 4 раза чаще, чем среди сотрудников того же возраста, но занимающих высокое положение [Rose G., Marmot M.G., 1981]. В этом же ис­следовании было обнаружено, что возраст, АД, курение, масса тела, уровень холестерина и глюкозы в крови лишь в очень малой степени ответственны за увеличение сердечной смертнос­ти. Главным детерминантом смертности у людей с коронарным атеросклерозом оказался низкий социальный статус и хроничес­кий прессинг биосоциального стресса.

За счет каких механизмов эмоциональный стресс может провоцировать аритмии и фибрилляцию и вызывать ишеми-ческие реакции у больных ИБС и в какой степени он способ­ствует развитию этих часто фатальных явлений?

На этот вопрос в значительной мере отвечают исследова­ния, в которых сравнивали реакцию адренергической систе­мы, ишемическую реакцию сердца, возникновение аритмий сердца и функцию сердца в ответ на эмоциональную стрессор-ную нагрузку (решение задач в условиях цейтнота) и физичес­кую нагрузку (велоэргометр) у больных ИБС и здоровых (кон­троль) людей. В частности, в работе Э.Ш.Халфина, Н.П.Лями-ной и Ф.З.Меерсона [Meerson F.Z., 1991] показано, что в покое уровень экскреции адреналина (А) у больных ИБС су­щественно выше, чем в контроле. При стрессорной нагрузке уровень А у них также существенно превышал контроль. Уро­вень НА в покое у больных ИБС был ниже, чем в контроле, на 22 %, но резко возрастал при стрессорной нагрузке (почти на ПО % против 24 % в контроле). В результате отношение А/НА у больных в покое оказалось выше почти вдвое, чем у здоро­вых людей, и имело величину, даже большую, чем у здоровых

людей при стрессе. Кроме того, было показано, что у больных ИБС по сравнению с контролем существенно снижена экскре­ция предшественника А и НА дофамина как в покое, так и при стрессе. Это снижение составляло 30—50 %, и чем тяжелее была форма ИБС, тем более выраженными оказывались раз­личия с контролем. При этом физиологически значимое отно­шение дофамин/(А+НА) у больных ИБС как в покое, так и при стрессе было на 30—40 % меньше, чем в контроле. Пока­зано, что дофамин ограничивает активность адренергической системы на центральном уровне [Doda М., Gyorgy L., 1985]. Таким образом, активность адренергической системы — и ба-зальная, и при стрессорном воздействии у больных ИБС ока­зывалась выше, чем у здоровых людей, что может быть связа­но с недостаточностью систем, ограничивающих активность этой системы, в частности с дефицитом дофамина у этих боль­ных.

Далее было показано, что при физической нагрузке у боль­ных ИБС экскреция А возрастала в 1,5—2 раза по сравнению с покоем, а экскреция НА уменьшалась в той же степени; в ре­зультате при физической нагрузке отношение А/НА было меньше, чем при стрессорной нагрузке. При этом изменений содержания дофамина не наблюдалось.

В целом исследования показали, что ИБС сопровождается таким мощным аритмогенным изменением адренергической регуляции, как увеличение отношения А/НА и уменьшение отношения дофамин/(А+НА). Существенно, что эти измене­ния обостряются при стрессорных воздействиях значительно больше, чем при физической нагрузке.

Далее в этих исследованиях было показано, что в ответ на физическую нагрузку у больных ИБС ишемическая реакция наблюдалась значительно чаще, чем при стрессорной нагрузке (в 64 % случаев против 29 % при стрессорной нагрузке). На­против, появление аритмий наблюдалось при стрессе в 3 раза чаще, чем при физической нагрузке (в 22 % случаев против 8 % при физической нагрузке). При этом комбинация таких нагрузок вызывала увеличение числа случаев ишемической ре­акции, составляющее примерно сумму случаев, наблюдавших­ся при раздельном действии этих нагрузок (84,8 % случаев). В отличие от этого аритмогенный эффект комбинированного действия нагрузок почти не отличался от результата действия только стрессорной нагрузки (23,9 % случаев).

Эти данные свидетельствуют, что эмоциональный стрессор является более действенным аритмогенным фактором при ИБС, чем физическая нагрузка; это связано с более выражен­ной активацией адренергической регуляции у больных ИБС при стрессе. Регистрация показателей сократительной функ­ции сердца показала, что ишемическая реакция на стрессор­

ную нагрузку в отличие от реакции на физическую не зависела от увеличения сократительной функции сердца.

Увеличенная уязвимость сердца у больных ИБС к аритмо-генному и ишемическому действию стресса является следстви­ем увеличенного адренергического компонента эмоциональ­ной стресс-реакции, что может быть связано со снижением эффективности стресс-лимитирующих систем, а также следст­вием выраженных изменений в самом сердце. В результате у больных ИБС даже умеренная эмоциональная стресс-реакция может вызвать большой аритмогенный эффект, существенно больший, чем физическая нагрузка, который реализуется не через увеличенную функцию сердца, а путем прямого дейст­вия катехоламинов и других стресс-гормонов на миокард.

Таким образом, при ИБС существует три основных меха­низма, за счет которых главные патогенетические факторы — ишемия, вызванная стенозирующим атеросклерозом, и чрез­мерная стресс-реакция, обусловленная недостаточностью стресс-лимитирующих систем, могут приводить к аритмиям и фибрилляции сердца:

• первичное ишемическое повреждение сердца и его арит-могенное действие;

• первичное стрессорное повреждение сердца и его арит-могенное действие при отсутствии стенозирующего ко-ронаросклероза и ишемии;

• комбинированное аритмогенное действие ишемии и стресс-реакции.

Заключение

Подводя итоги рассмотрения роли стресса в патогенезе ИБС, аритмической болезни сердца и внезапной сердечной смер­ти, следует снова сравнить ишемическое и стрессорное повреж­дения сердца и представить, как их комбинация может привести к указанным патологиям. Первичное стрессорное повреждение сердца существенно отличается по этиологии, патогенезу и кли­ническим проявлениям от того состояния, которое обычно оп­ределяют термином «ишемическая болезнь». Действительно, стенозирующий коронаросклероз, вызывающий ишемию мио­карда, хорошо теперь известен как результат генетического де­фекта или вызванного алиментарной перегрузкой «полома» ме­ханизма в печени, ответственного за метаболизм и элиминиро­вание холестерина. Стрессорное повреждение сердца — это ре­зультат чрезмерно длительной и сильной стресс-реакции; его возможно более или менее полно предупредить адаптацией к коротким, умеренным по силе стрессорным воздействиям, ко­торые усиливают эффективность стресс-лимитирующих систем организма, а также медиаторами этих систем.

В табл. 5.1 приведены признаки различия между ИБС и стрессорной аритмической болезнью сердца, при этом на оп­ределенных стадиях процесса стресс-реакция и ишемия (как ключевые факторы патогенеза) тесно сопрягаются друг с дру­гом. Эта таблица, во-первых, демонстрирует несомненные различия в этиологии и патогенезе этих двух кардиопатологий и, во-вторых, свидетельствует о необходимости понимания различий в их прогнозе, профилактике и терапии.

Таблица 5.1. Различия между ИБС и стрессорной аритмической болезнью сердца