Субъективная оценка фактора

Не

стрессор

_Г

СТРЕССОР

Высокая устойчивость

Низкая устойчивость

Пунктирные линии означают слабое стрессорное воздействие, сплош­ные линии — сильное стрессорное воздействие. Пояснение в тексте.

СТРЕССОРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Слабая стресс-реакция или отсутствие стресс-реакции

_I

Умеренная				Сильная				Умеренная
стресс-				стресс				стресс-
реакция				реакция				реакция
Обратимые									Обратимые
изменения									изменения
		т

5.2.3. Виды патологических состояний у человека, связанные с эмоциональным стрессом, и их механизмы

Эмоциональный стресс, как неоднократно уже отмеча­лось выше, может вызывать так называемые психосоматичес­кие расстройства, а также потенцировать уже имеющиеся за­болевания. Однако до сих пор эти расстройства нередко от­носят к неврологическим и другим болезням и не связывают с состоянием стресс-системы, стресс-лимитирующих систем и характером стресс-реакции. Во всяком случае в «Междуна­родной классификации болезней» (1995) эти виды патологии распределены по различным разделам в зависимости от орга­на или системы, в которых развились нарушения. Стрессор­ные патологии частично внесены в раздел «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (F40—F48). В качестве стрессорного повреждения выделено лишь «посттравматическое стрессовое расстройство» (F43.1). Такая ситуация тормозит специальное изучение стрессорной патологии и соответственно разработку методов ее лечения и профилактики. Целесообразнее было бы выделить подобные нарушения в особую рубрику, например такую, как «Патоло­гия стресс-системы и стресс-реакции: стрессорные наруше­ния психического статуса и функции вегетативных органов и систем».

5.2.3.1. Сердечно-сосудистая система

Известно, что при эмоциональном стрессе могут возникать различные нарушения системы кровообращения. Острый эмо­циональный стресс может провоцировать такие грозные пора­жения сердечно-сосудистой системы, как внезапная сердечная смерть, инфаркт миокарда, гипертонический криз, инсульт. Частые повторные эпизоды эмоциональных стресс-реакций или хроническое их течение могут играть существенную роль в патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС), гипертони­ческой болезни, кардиосклероза.

Сердечно-сосудистая стрессорная патология возникает в результате перехода стресс-реакции из звена адаптации орга­низма к стрессорному воздействию, когда повышение АД, уве­личение частоты сердечных сокращений и сократительной функции сердечной мышцы, «рабочая гиперемия» составляют необходимый компонент приспособления, в звено патогенеза заболеваний, когда указанные изменения становятся чрезмер­но интенсивными и длительными. Этот переход происходит, как уже было отмечено, при сильных и длительных стресс-ре­акциях.

17*

259

Очень давно врачи заметили причинно-следственную связь между сердечными катастрофами и предшествующими эмоци­ональными потрясениями. В XI в. Авиценна в своем «Каноне медицины» писал: «... И иногда болезни постигают сердце... вследствие тех влияний, которые приходят к нему... из мозга, когда жидкость меланхолии в нем накапливается и... вызывает трепет и резкий упадок сил, и печаль с предчувствием беды, и депрессию»*. Эмоциональный стресс как фактор этиологии заболеваний «тела», и сердца в том числе, вошел в медицину в середине XVII столетия благодаря работам Томаса Виллиса и других исследователей [ Will is, 1681). В 1887 г. С.П.Боткин писал, что «... изменения функции сердца сплошь и рядом не идут пропорционально с изменениями в самом сердце, а не­редко находятся в зависимости от центральных нервных аппа­ратов...».

Мы остановимся па рассмотрении роли эмоционального стресса в провоцировании и развитии наиболее роковых видов кардиопатологии: ИБС и острого инфаркта миокарда, арит­мий и внезапной сердечной смерти, артериальной гипертен-зпи. Но перед этим целесообразно рассмотреть явление «пер­вичного стрессорного повреждения сердца», поскольку важную роль в кардиопатологии играет не только острое действие стресс-реакции, т.е. острое влияние избытка гормонов на сердце («ех tempore*), но и нарушение структуры миокарда, развивающееся при повторных эпизодах такой реакции.

Причиной изучения явления первичного стрессорного по­вреждения сердца послужили данные клиники, которые пока­зали, что у пациентов наблюдали изменения ЭКГ, свидетель­ствующие о наличии ишемических изменений сердца и даже инфаркта, которые далее (посмертно) не подтверждались гис­тологическими исследованиями. Оказалось, что такого рода изменения ЭКГ дают повреждения миокарда двух видов:

• итемическое повреждение при инфаркте, которое характе­ризуется коагуляционным некрозом миофибрилл сердеч­ной мышцы без выраженных полос сокращения и поли-морфно-нуклеарпым клеточным ответом. При этом клетки миокарда гибнут в состоянии расслабления;

• повреждение, которое отличается от инфарктного и ха­рактеризуется гиперсокращением участков миокарда с выраженными полосами сокращения миофибрилл и по­явлением гранулярности, т.е. так называемая миофиб-риллярная дегенерация [Samuels, 1987]. Повреждения миокарда второго рода ранее были описаны Г.Селье в эксперименте при эмоциональном стрессе разных моде­* The Concept of heart failure from Avicenna to Albertini. — Cambridge: Harvard University Press. 1980. - P. 6.

лей. Такие же повреждения наблюдали у животных при действии больших доз катехоламинов, а также при силь­ном нейроадренер1ическом воздействии на сердце, вы­званном электростимуляцией симпатических звездчатых узлов и зон гипоталамуса, ответственных за симпатичес­кую, но не парасимпатическую регуляцию сердца [Samu­els М.А., 1987]. Сходные повреждения находили у боль­ных с повреждениями ЦНС и интерцеребральными ге-моррагиями, не страдающих сердечными заболеваниями.

Таким образом, было сделано заключение, что указанные контрактурные повреждения сердечной мышцы связаны с мас­сированным адренергическим действием на сердце, т.е. являют­ся нейрогенными.

Впервые первичное стрессорное повреждение сердца у людей, явно перенесших эмоциональный стресс, достаточно убедительно было показано при ретроспективном обследова­нии 15 жертв нападения, которые при этом погибли, но не имели травм внутренних органов [Cebelin ML, Hirsch C.S., 1980). У 11 из них были обнаружены признаки дегенеративно­го поражения миофибрилл сердечной мышцы в состоянии ги­персокращения, которое было охарактеризовано авторами как «стрессорная кардиомиопатия». Эти люди в анамнезе не имели каких-либо заболеваний сердца.

Первую попытку количественно оценить повреждение структур сердца при стрессе в эксперименте осуществили D.Miller и S.Malov (1977). При электроболевом стрессе они оценивали повреждение миокарда по выходу из кардиоцитов ферментов — маркеров повреждения клеточных мембран и по включению в структуры миокарда меченного технецием ра­диоактивного пирофосфата. Было показано, что выход фер­ментов после 4—16 ч стрессорного воздействия был увеличен в 2—3 раза, а величина включения технеция зависела от «дозы» стресса: чем длительнее было стрессорное воздействие, тем больше было включение, а следовательно, и повреждение миокарда.

Изучение механизма данного явления проводилось весьма активно в 70—80-е годы XX столетия в комплексных физиоло­гических, биохимических и цитологических исследованиях на животных с использованием модели эмоционально-болевого стресса, сходного с «неврозом тревоги» у человека, и иммоби-лизационного стресса, т.е. стресса «неволи, лишения свободы» [Меерсон Ф.З., 1984; Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988, 19891- В этих исследованиях было показано, что при увеличе­нии интенсивности эмоционального стресса адаптивные эф­фекты стресс-реакции могут превращаться в повреждающие и в результате может развиваться повреждение сердечной мышцы.

Так, в серии экспериментов, проведенных нами совместно с Е.Я.Воронцовой и Ф.З.Меерсоном на изолированной сер­дечной мышце крыс, впервые было установлено явление пост-стрессорной ригидности миокарда, развивающейся в результате длительного (6-часового) эмоционально-болевого стрессорно­го воздействия (ЭБС). Это явление выражалось в резком уменьшении растяжимости миокарда, нарушении механизма Франка—Старлинга и депрессии силы сокращения. Стрессор­ное воздействие приводит также к снижению устойчивости миокарда к гипоксии и перегрузке кальцием, что выражается в ускорении развития и увеличении степени гипоксической и кальциевой контрактур и связано с нарушением энергетичес­кого обеспечения процессов сокращения и расслабления. Вы­яснилось, что эти стрессорные нарушения сократительной функции миокарда эффективно предупреждаются блокатора-ми адренорецепторов, а также блокаторами фосфолипаз и липаз; это свидетельствует о том, что они имеют адренерги-ческую природу и в значительной степени связаны с актива­цией липотропного адаптивного эффекта стресс-реакции.

Нарушения сократимости и расслабления, вызываемые ли-потропным эффектом стресс-реакции, связаны с повреждени­ем клеточных мембран сердечной мышцы и перегрузкой кар-диоцитов Са²⁺. Так, в исследованиях В.А.Фролова с примене­нием электронной микроскопии было показано, что при ин­тенсивном ЭБС у крыс наблюдаются повреждения сарколем­мы и внутриклеточных мембран. Повреждения мембран вле­кут за собой нарушение транспорта катионов в клетке и в том числе накопление Са²⁺ в саркоплазме кардиоцитов. Об этом свидетельствуют результаты исследований сердечной мышцы методом электронно-микроскопической цитохимии с приме­нением пироантимоната калия, выявляющего локализацию Са²⁺. Увеличение содержания кальция в кардиомиоцитах со­ставляет, как известно, общее звено патогенеза самых различ­ных форм повреждения сердечной мышцы — от наследствен­ных кардиопатий до недостаточности гипертрофированного сердца. Именно это явление, очевидно, и приводит к разви­тию стрессорных очаговых контрактурных повреждений мио­карда, продемонстрированных в морфологических исследова­ниях и являющихся причиной описанного выше феномена постстрессорной ригидности сердечной мышцы.

Наблюдаются также стрессорные повреждения проводя-шей системы сердца [Усынин А.Ф., 1994]. Эти повреждения, несомненно, играют ключевую роль в возникновении пост­стрессорной электрической гетерогенности миокарда, пост-стрессорных нарушений электрической стабильности сердца и аритмий.

Приведенные выше данные согласуются с результатами биохимических исследований, в которых было показано, что

стрессорное воздействие вызывало нарушение процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях, снижение содержания креатинфосфата и активности креатинфосфоки-назы в миокарде. При этом снижались содержание креатин­фосфата, активность общей креатинфосфокиназы миокарда и активность этого фермента в митохондриях. Эти изменения сочетались с резким падением содержания гликогена и ско­рости его ресинтеза в миокарде. В совокупности эти данные указывают на постстрессорные нарушения энергетического обеспечения сократительной функции сердца. Действительно, было показано, что добавление глюкозы и стимуляция синтеза гликогена ограничивали стрессорную ригидность и нарушение сократительной функции миокарда [Меерсон Ф.З., 1993].

Исследования позволили обосновать представление о па­тогенетической цепи первичного стрессорного повреждения сердца [Meerson F.Z., 1991]. Схема 5.7 отражает это представ­ление. На этой схеме указаны семь (I—VII) звеньев патогенеза первичного стрессорного повреждения сердца; I и II звенья составляют активация стресс-системы, стресс-реакция, сопро­вождающий ее выброс стресс-гормонов и их действие на серд­це. В результате этих событий происходят три группы наибо­лее существенных изменений на уровне кардиомиоцитов, ко­торые составляют III звено патогенеза, а именно: увеличение вхождения Са²⁺ в кардиомиоциты, мобилизация и уменьшение резервов гликогена и фосфокреатина и, наконец, реализация липидной триады. Эти изменения и последующие за ними (как следствие) процессы в кардиомиоцитах, составляющие IV—VII звенья патогенеза, подробно рассмотрены выше в раз­деле 5.1.5 при описании первых трех адаптивных эффектов стресс-реакции. Центральное звено патогенеза составляет воз­никающий в результате данных процессов избыток Са²⁺ в ци­топлазме кардиомиоцитов (V звено). Это важное явление имеет два следствия. Во-первых, Са²⁺ может активировать процессы, составляющие липидную триаду (штриховая стрел­ка на схеме 5.7), и, таким образом, замыкается порочный круг, усугубляющий повреждение миокарда. Во-вторых, избыток кальция обладает самостоятельным повреждающим действи­ем, вызывая внутри клетки развитие комплекса изменений (кальциевую триаду), слагающегося из контрактуры миофиб­рилл, нарушения функции перегруженных кальцием мито­хондрий и активации протеаз в миофибриллах и фосфолипаз в митохондриях, что также усугубляет возникшее повреждение (VI звено).

Важно отметить, что в большинстве кардиомиоцитов эта цепочка из первых шести звеньев останавливается на разных этапах благодаря включению защитных механизмов. В этих случаях рассмотренные изменения претерпевают «обратное развитие» и стрессорные нарушения сердечной функции явля-