- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
Плазменный гемостаз при двс-синдроме
Комплекс лабораторных показателей, характеризующих состояние активации плазменного
Рис. 147. Повреждение эндотелиального покрова при сепсисе грамотрицателы-юй бактериальной флорой, вызвавшее развитие ДВС
Рис. 148. Продукты гиперактивации плазменного гемостаза, которые не обнаруживаются в норме, но характерны для ДВС-синдрома. ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина, ТАТ - тромбин-антитромбиновый комплекс, ПАП - комплекс плазмин-антиплазмин, ФПА - фиб-ринопептид А, РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы, F1 + 2 - фрагменты протромбина, PF4 - фактор 4 тромбоцитов, P-TG - (3-тромбоглобулин
Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции
И фазы двс-синдрома
Таблица 65
Удл - удлинение теста, Удл/°° - удлинение / тест не определяется в течение времени измерения.
Патология гемостаза
Однако все эти тесты могут проявляться не только в стадии гиперкоагуляции при ДВС-син-дроме, но и при тромбообразовании, при массивной тромболитической терапии. Например, при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда несколько маркеров активации гемостаза, как правило, дают положительную информацию. Это тесты на фибринопептид А (ФПА), комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ), продукты паракоагуляции, D-димеры. При врожденной
тромбофилии из-за дефицита протеина С или S примерно у 1/4 пациентов выявляют увеличение ТАТ или других маркеров активации гемостаза даже без каких-либо признаков острых тромбозов. В то же время часто при наличии тромбов не определяются маркеры тромбообразования. Поэтому лабораторные тесты, даже в совокупности, играют вспомогательную роль в постановке диагноза ДВС-синдром.
Клинический пример 17
Больная 59 лет. Острый промиелоцитарный лейкоз. ДВС (?).
В области верхних, нижних конечностей гематомы.
Коагулологическое обследование: НЬ 118 г/л, тромбоциты - единичные, АЧТВ 65 с (норма 35-45 с), ПИ 49%, ТВ >60 с, фибриноген 0,7 г/л, лизис эуглобулиновой фракции 75 мин (норма
140-240 мин), ПДФ (латекс-тест) 10-40 мг/мл (норма - отр.), агрегация тромбоцитов с АДФ отсутствует.
Заключение: на фоне резкой гипофибриноге-немии отмечается значительное замедление про-тромбиназообразования по внешнему и внутреннему путям. Активация фибринолиза. Агрегация на фоне выраженной тромбоцитопении отсутствует.
Диагностика ДВС-синдрома
Диагностика острого ДВС-синдрома начинается с оценки клинической ситуации. При подозрении на возможность развития острого ДВС рекомендуется срочно исследовать число тромбоцитов и содержание фибриногена, что позволит избежать ошибочных выводов, так как часто при патологических состояниях, приводящих к развитию острого ДВС, уровень тромбоцитов и фибриногена может быть повышен. В этих случаях снижение числа тромбоцитов и уровня фибриногена до нормальных величин является серьезным основанием для подозрения на начало ДВС. В этом случае рационально, кроме числа тромбоцитов и концентрации фибриногена, провести общие скрининговые тесты - ПВ, АЧТВ и ТВ, а также исследовать активность естественных антикоагулянтов, прежде всего антитромбина. Однако при трактовке общих скрининговых тестов следует помнить, что на показатели ПВ и АЧТВ в значительной степени влияет тромбин. Последний в избытке имеется в плазме больных с острым ДВС и может стать причиной нормальных результатов даже на фоне значительного снижения прокоагулянтов. Поэтому для подтверждения диагноза ДВС рекомендуется провести специаль-
ные тесты на повышенное образование тромбина и плазмина.
Диагностика хронического ДВС-синдрома требует тщательной оценки клинических и лабораторных данных. Для хронического ДВС-синдрома характерно повышение маркеров тромби-немии, в том числе D-димеров.
Основные тесты, указывающие на активацию свертывающей системы, - это тесты, выявляемые иммунохимическими методами. Моноклональ-ные антитела, используемые в этих тестах, позволяют идентифицировать состояние факторов как «активное» или «неактивное» или как «заблокированное ингибиторами», что бывает очень важным с точки зрения диагностики. Методы ELISA, иммунофлуоресценции или турбидиметрии и нефелометрии существенно расширяют возможности клинико-диагностической лаборатории в комплексной оценке и выявлении механизмов активации системы гемостаза. Ручные методы латекс-агглютинации также достаточно широко используются в диагностике механизмов нарушения гемостаза, но они постепенно заменяются автоматизированными методами иммунохимии. Все более активно в клинику внедряются экспресс-тесты прикроватной диагностики (D-диме-
Патология гемостаза
ры, фибринопептиды, ТАТ), основанные на принципе иммуно диффузии.
Определение D-димеров имеет высокую диагностическую чувствительность, но относительно низкую специфичность для ДВС-синдрома (табл. 66). Высокая чувствительность - показатель наибольшей надежности; использование этого теста гарантирует выявление ДВС. Низкая специ-
фичность обусловлена ложноположительными результатами, объясняется это тем, что данный тест фактически выявляет продукты деградации поперечно-сшитого фибрина, который составляет основу любых тромбов и не зависит от причины их образования. Поэтому этот тест выявляет лизис нерастворимого фибрина, а реактивный фибри-нолиз - практически обязательный элемент ДВС.
Таблица 66
Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности диагностики ДВС-синдрома
ЛВС - патологическое состояние, связанное с потреблением факторов свертывания крови, происходящим в строго анатомически ограниченном участке, как правило, в области сосудистых аномалий.
Лабораторные изменения при ЛВС характеризуются тромбоцитопенией, гипофибриногене-мией, повышением количества продуктов деградации фибриногена/фибрина или D-димеров. Состояние почти никогда не связано с окклюзией микроциркуляторного русла и ишемией органов.
Основные патологические состояния, которые приводят к ЛВС:
Аневризма аорты. Синдром потребления при аневризме аорты может быть значительно выражен и приводить к развитию геморраги ческих проявлений.
Гемангиомы. Выраженность синдрома по требления часто зависит от размеров опухо ли. Геморрагический синдром в этих случаях связан не только с коагулопатией и тромбо цитопенией, но и с повышенной кровоточи востью из измененных сосудов.
При некоторых заболеваниях почек, особен но при возникновении реакции отторжения
аллогенного почечного трансплантата, возникает процесс потребления фибриногена, при котором лабораторно находят повышение продуктов деградации фибриногена/фибрина в моче, тогда как в крови эти показатели повышены незначительно или нормальные.
Сахарный диабет
Микро- и макроангиопатии при сахарном диабете сопровождаются существенными повреждениями сосудистого эндотелия (рис. 149). При хронической гипергликемии гликопротеины сосудистого гликокаликса, тромбоцитов и других клеток крови подвергаются неферментативному гли-кированию, что сопровождается нарушением их функциональных свойств. Очевидно, с этим связано нарушение системной сосудистой проницаемости, потеря антиадгезивных свойств сосудистого эндотелия, усиление тромбообразования и, в результате, формирование микро- и макроангиопатии, сопровождающееся лабильностью всей системы гемостаза. У больных сахарным диабетом, особенно страдающих ретино- и нефропати-
Патология гемостаза
ями, должен проводиться контроль состояния со-судисто-тромбоцитарного гемостаза.
Повышенное артериальное давление и гемодинамическое напряжение сдвига
Повышенное артериальное давление и напряжение сдвига могут быть причиной повреждения сосудистой стенки и активного пристеночного тромбообразования. Турбулентные потоки крови в местах бифуркации, участках отхождения боковых артерий от аорты (рис. 150), выступающих в просвет атероматозных бляшек, наиболее уязвимы для развития атеротромбоза. При хроническом повышении системного давления риск патологического тромбообразования существенно возрастает.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром -два близких заболевания, характеризующихся диффузной окклюзией артериол и капилляров, вызывающей ишемическую дисфункцию многих органов.
Этиология:
• Шигатоксин-продуцирующие Е. coli - наиболее распространенная причина развития ге-
Рис. 149. Эндотелиальный покров пупочной вены больной некомпенсированным сахарным диабетом. Многочисленные аргирофильные клетки свидетельствуют о нарушении целостности и проницаемости эндотелиального покрова. На эндотелии часто обнаруживаются адгезирован-ные тромбоциты и лейкоциты
молитико-уремического синдрома у маленьких детей, однако может служить причиной тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома в любом возрасте.
Другие инфекции, в частности S. dysenterie (тип I), Shigella.
Лекарства, чаще всего хинин, митомицин С и циклоспорины.
Трансплантация костного мозга.
Онкологические заболевания.
Осложнения беременности и родов, особен но преэклампсия.
Аутоиммунные заболевания.
Рис. 150. Повреждение эндотелиального покрова в области гемодинамического напряжения у места отхождения межреберных артерий от аорты
Патогенез обоих заболеваний. В основе обоих заболеваний лежит, по-видимому, высвобождение сверхвысокомолекулярного фактора Вил-лебранда из депо вследствие поражения эндотелия и тромбоцитов. Фактор Виллебранда со сверхвысокой молекулярной массой связывается с тромбоцитами, активирует их, вызывает образование тромбоцитарных микросгустков и их отложение в микроциркуляторном русле с развитием ишемии и органной симптоматики. Различие в патогенезе этих двух заболеваний заключается в том, что у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой снижена активность плазменных металлопротеаз, редуцирующих фактор Виллебранда, а у пациентов с гемо-литико-уремическим синдромом их активность нормальная. Разрушение эритроцитов при этих
Патология гемостаза
состояниях является следствием повреждающего воздействия на них сил тока крови. На участках микроциркуляторного русла, частично обтуриро-ванных микротромбами, повышается интенсивность механического воздействия на клетки крови, что приводит к внутрисосудистому гемолизу. В табл. 67 даны сравнительные характеристики тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома.
Помимо поражения почек и ЦНС, для пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом характерны микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боль, диарея, тошнота, рвота).
Лабораторная картина. Исследование мазков крови выявляет нарастающую фрагментацию эритроцитов (в первые часы признаков фрагментации может не быть или она минимальна) и тромбоцитопению. При исследовании на гематологическом анализаторе характерно увеличение показателя RDW, уменьшение MCV и PLT. В биохимическом анализе крови - изменение непрямо-
го билирубина, повышение активности лактатде-гидрогеназы пропорционально интенсивности гемолиза.
Приобретенные нарушения гемостаза, ассоциированные с парапротеинемиями
Приобретенные нарушения гемостаза, ассоциированные с парапротеинемиями, возникают при множественной миеломе, макроглобулине-мии Вальденстрема, хроническом лимфолейко-зе, злокачественной лимфоме, моноклональных гаммапатиях, амилоидозе, реже при некоторых других заболеваниях.
Патогенез этих нарушений следующий. Вырабатываемые опухолями моноклональные иммуноглобулины связываются с тромбоцитами и белками. Фиксированные на тромбоцитах антитела приводят к тромбоцитопении, нарушению функции тромбоцитов или к их сочетанию. В том числе может возникать приобретенный синдром Виллебран-да. Клинически эти нарушения могут проявляться повышенной кровоточивостью по микроциркуля-торному типу, значительным удлинением тромби-
Таблица 67
Сравнительная характеристика тромботической тромбоцитопенической пурпуры
и гемолитико-уремического синдрома
Патология гемостаза
нового времени, однако геморрагических проявлений может и не быть. Влияние парапротеинов на коагуляционное звено гемостаза чаще выражается в нарушении полимеризации фибрина, кроме того,
описаны случаи ингибирования фактора VIII, других факторов свертывания крови, белков системы фибринолиза и возникновение лабораторного феномена волчаночного антикоагулянта.
Приобретенные нарушения гемостаза у новорожденных и детей первого полугода жизни
Геморрагическая болезнь новорожденных
Геморрагическая болезнь новорожденных возникает вследствие дефицита витамина К. Основное проявление геморрагической болезни - геморрагический синдром, преимущественно по гема-томному типу за счет значительного снижения ви-тамин-К-зависимых белков в плазме. В табл. 68 представлены классификация и характеристики геморрагической болезни новорожденных.
Диагностика геморрагической болезни новорожденных основана на наличии геморрагического синдрома и лабораторных данных о дефиците витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Дифференциальная диагностика геморрагических состояний в периоде новорожденности, основанная на скринин-говых лабораторных тестах, представлена в табл. 69.
Характеристика геморрагической болезни новорожденных
Таблица 68