- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
Определение антитромбина
В клинико-диагностических лабораториях AT определяют иммунохимическими методами (ELISA, турбидиметрия, нефелометрия), тестами с хромогенными субстратами или коагуляцион-ными методами.
Методом с хромогенным субстратом AT определяется через фактор Ха или Па при насыщающей концентрации гепарина. Принцип определения AT представлен на рис. 118. При выборе предпочтение отдают методу с использованием ф.Ха, так как он более стабилен и подвержен меньшим влияниям со стороны интерферирующих воздействий, чем тромбин (фактор На).
Нормальный уровень активности AT в плазме взрослых колеблется в диапазоне 75-125%, этот диапазон практически одинаков при использовании разных тест-наборов. Дефицит AT - серьезный фактор риска развития венозных тромбозов.
У новорожденных уровень AT составляет около 50% и достигает уровня взрослых к 6 мес.
Небольшое снижение AT наблюдается в середине менструального цикла, в пред- и послеродовом периоде, при токсикозах второй половины беременности, в послеоперационном периоде. Эти сдвиги более выражены у пациентов с группой крови А (II), а также у пожилых.
Снижение содержания (активности) А Т отмечается при:
врожденном (наследственном) дефиците или аномалии AT (снижение активности или чув ствительности к гепарину);
заболеваниях печени (опухоли, цирроз, алко гольный гепатит);
нефротическом синдроме (протеинурия свы ше 5 г/л);
карциноме легких;
ДВС-синдроме;
множественных травмах, тяжелых родах, по здних гестозах;
приеме эстрогенов (пероральных контрацеп тивов), кортикостероидов;
лечении L-аспарагиназой;
многие протеазы, включая гранулоцитарную эластазу, могут вызывать деградацию AT. Тест может применяться для мониторинга
лечения гепарином. Длительная гепаринотера-пия может приводить к снижению активности AT в плазме. Лечение высокими дозами гепарина, особенно нефракционированным гепарином, приводит к транзиторному снижению AT по механизму потребления (рис. 119), особенно у больных с тяжелой патологией, в критических случаях, при ДВС-синдроме, сепсисе, злокачественных опухолях.
Увеличение содержания (активности) А Т отмечается во время менструации, а также при:
остром вирусном гепатите;
холестазе;
приеме анаболических стероидов;
лечении пероральными (непрямыми) антико агулянтами.
Рис. 118. Принцип определения антитромбина (AT) хромогенным методом
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Рис. 119. Снижение уровня AT в плазме в период активного лечения нефракционированным гепарином
Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома и волчаночного антикоагулянта (см. также «Тромбозы. Волчаночныи антикоагулянт»)
При антифосфолипидном синдроме в крови циркулируют антитела против фосфолипидов или фосфолипид-связанных белков. При этом синдроме возникает лабораторный феномен, при котором происходит удлинение времени свертывания крови в тестах, выполняемых на фосфолипидах (АЧТВ, ПВ). Этот феномен впервые был описан у пациентов с системной красной волчанкой и поэтому получил название волчаночного антикоагулянта. Клинически, однако, при антифосфолипидном синдроме и волчаночном антикоагулянте нет геморрагических проявлений, но есть выраженная тенденция к патологически усиленному тромбооб-разованию. Нельзя ставить знак равенства между
волчаночным антикоагулянтом и антифосфоли-пидным синдромом. В некоторых случаях при ко-агулологических признаках волчаночного антикоагулянта не находят иммунологических признаков антифосфолипидного синдрома, в свою очередь антифосфолипидный синдром не всегда сопровождается коагулологическими признаками волчаночного антикоагулянта.
Антифосфолипидный синдром, сопровождающийся волчаночным антикоагулянтом, выявляют комбинацией фосфолипид-зависимых коагуляци-онных и иммунохимических методов, причем надежная диагностика обеспечивается только комплексным использованием группы тестов. Как правило, волчаночныи антикоагулянт распознается по удлинению фосфолипид-зависимых коагуляцион-ных тестов. Волчаночныи антикоагулянт является неспецифическим ингибитором. При подозрении на волчаночныи антикоагулянт необходимо начинать лабораторные анализы со екрининговых тестов и теста смешивания. В табл. 29 представлены данные екрининговых тестов при врожденном дефиците факторов VIII и IX, при наличии специфического ингибитора и волчаночном антикоагулянте. Важно помнить, что не все реактивы для проведения АЧТВ одинаково чувствительны к волчаночному антикоагулянту. Для анализа АЧТВ при подозрении на волчаночныи антикоагулянт необходимо применять реактивы, содержащие каолин, но не эллаговую кислоту.
Выявление волчаночных антикоагулянтов проводят последовательно: сначала в екрининговых методах, а затем в подтверждающих. На рис. 120 представлен алгоритм выявления вол-
Таблица 29
Изменения екрининговых тестов при врожденном дефиците факторов VIII и IX, наличии специфического ингибитора и волчаночном антикоагулянте
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
чаночного антикоагулянта (Баркаган З.С., Мо-мот А.П., 1999).
Еще одним подтверждающим тестом для определения волчаночного антикоагулянта является тест разведения. В серии последовательных разведений анализируемой плазмы буфером активность факторов свертывания крови, определяемая коагуля-ционным методом, относительно возрастает при наличии волчаночного антикоагулянта (табл. 30).
Таблица 30
Эффект разведения на активность факторов
свертывания в присутствии волчаночного
антикоагулянта
Для подтверждения диагноза волчаночного антикоагулянта необходимо провести подтверждаю-
щие тесты, например тест нейтрализации на тромбоцитах. Проводится определение АЧТВ и активности факторов внутреннего пути плазмы больного до и после инкубации с тромбоцитами здорового донора или эритрофосфатидом. При наличии волчаночного антикоагулянта АЧТВ сокращается, а активность факторов возрастает за счет связывания части антифосфолипидных антител на тромбоцитах здорового человека. В группу подтверждающих внесены также индексы, основанные на сравнении результатов фосфолипид-зависимьгх и фосфолипид-не-зависимых тестов (лебетокс/эхитоксовый индекс).
Для уточнения диагноза антифосфолипидно-го синдрома необходимо провести определение кардиолипиновых антител с использованием метода ELISA. В табл. 31 представлен перечень антифосфолипидных антител, которые выявляются ИФА и коагуляционным методом.
Определение антифосфолипидных антител (АФА)
АФА, выявляемые твердофазным ИФА, представляют собой различные комбинации иммуно-
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Таблица 31
Спектр антифосфолипидных антител, присутствующих в сыворотке больных А ФС
Результаты определения АФА могут считаться положительными лишь при их повышении в 2 и более раза по сравнению с верхней границей нормы. Кроме того, необходимо иметь в виду, что АФА присутствуют всегда в сыворотке здоровых людей, но они заблокированы гистонами и их титр достаточно низкий.
Определению АФА может мешать ревматоидный фактор, поэтому, если на фоне клинических признаков заболевания иммунохимические тесты на АФА дают отрицательный результат, то необходимо провести коагулянтные тесты на наличие волчаночного антикоагулянта.