- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
Тромбоциты
вый рецептор на тромбоцитах функционирует постоянно, что отличает его от рецептора фибриногена, который работает только на активированных клетках. У витронектинового рецептора р-цепь аналогична фибриногеновому рецептору (GPIIIa), но а-цепь специфична. При некоторых формах тромбостении Гланцмана на тромбоцитах экспонируется нормальное количество витронектиновых рецепторов, что доказывает, что у этих больных имеет место дефект синтеза а-цепи фибриногенового рецептора, т. е. GPIIb.
Ламинин - один из главных компонентов эк-страцеллюлярного матрикса стенки сосудов, плотный субстрат, вызывает адгезию тромбоцитов. Из-за низкой аффинности между этим белком и рецептором тромбоцитов он лишь содействует адгезивному процессу, причем только при низких скоростях кровотока.
Тромбоспондин - гликопротеин, принимающий участие в адгезии и агрегации тромбоцитов. Он широко распространен в тканях, содержится в α-гранулах тромбоцитов и в небольшом количестве в плазме крови. На поверхности интакт-ных тромбоцитов очень мало тромбоспондина, но после их активации количество экспонированного на мембране тромбоцитов тромбоспондина резко увеличивается.
Одна из функций тромбоспондина - стабилизация комплекса фибриноген-GPIIb-IIIa в процессе агрегации тромбоцитов. Тромбоспондин увели-
чивает его прочность и переводит агрегацию тромбоцитов из обратимой в необратимую (рис. 26).
Помимо этого, тромбоспондин связывается с рядом коагуляционных факторов (тромбином, факторами IХа, Ха), что приводит к повышению их локальной концентрации и защищает от действия ингибиторов.
Активация тромбоцитов
При контакте рецепторов адгезии тромбоцитов с субстратом и под воздействием синтезированного в области повреждения сосуда тромбина начинается процесс активации тромбоцитов. Видимо, основную роль в первичной активации тромбоцитов играет сигнал с рецепторов GPIa-IIa, GPIb-V-IX и GPVI, которые контактируют со своими агонистами, в первую очередь с коллагеном, фактором Виллебранда и тромбином. Помимо коллагена, свойством активировать тромбоциты обладают и другие субэндоте-лиальные структуры.
Активация тромбоцитов лежит в основе выполнения ими своих функций. В табл. 5 приведен список основных веществ, активирующих тромбоциты. Почти все эти вещества взаимодействуют с тромбоцитами через специфические рецепторы, которые были описаны выше. Несмотря на многообразие активаторов и большое количество рецепторов к ним, клетка имеет ограниченное количество путей передачи сигнала и эффекторных
Рис. 26. Взаимодействие рецепторов к фибриногену и тромбоспондину с соответствующими лигандами. При
взаимодействии тромбоцитов с фибриногеном на первой фазе происходит их обратимая активация, При стабилизации комплекса тромбоспондином процесс переходит в необратимую стадию агрегации
Тромбоциты
Субстанции, стимулирующие тромбоциты
Таблица 5
Данные приведены по: Kinlough-Rathbone R.L. D.E. MacJntyre, J.L. Gordon. Amsterdam, 1987.
Mustard J.F. // Platelets in biology and pathology, III / Eds
механизмов. Реакция тромбоцита на активирующие воздействия однотипна:
Тромбоцит меняет форму (рис. 27): у него по являются псевдоподии, он «распластывается», за счет открытой канальцевой системы (ОКС) увеличивается площадь его поверхности.
Меняются соотношения различных фосфоли- пидов между наружным и внутренним лист ками клеточной мембраны. Это приводит к появлению на наружной поверхности тром боцита большого количества кислых фосфо- липидов с прокоагулянтными свойствами - фактор 3 тромбоцитов (PF3).
На мембране тромбоцитов экспрессируются или повышают аффинность интегрины.
Происходит секреция содержимого пулов хранения тромбоцитов во внешнюю среду.
• Тромбоциты фиксируются на поверхностях (субэндотелиальном матриксе и др.) и (или) соединяются друг с другом и другими клет ками крови (происходит адгезия и агрегация). Активация тромбоцитов может быть обрати мой: происходят лишь частичные конформацион- ные изменения, обратимое соединение с другими клетками и частичная секреция гранул. Спустя небольшое время тромбоцит возвращается в ин- тактное состояние и поступает в ток крови. Пос ле обратимой активации и возвращения в неак-
тивное состояние тромбоцит снова может активироваться и вступать во взаимодействие с другими клетками и структурами. Обратимая агрегация возникает при кратковременном воздействии слабого стимула.
Если стимуляция длительная или сильная, происходит необратимая активация тромбоцита. В этом случае тромбоцит прочно фиксируется к другим клеткам или внеклеточным структурам, происходит полная дегрануляция и секреция содержимого пулов хранения. Если тромбоцит после необратимой активации поступает в ток крови, он не может в дальнейшем вступать во взаимодействие с другими клетками и быстро элиминируется из кровообращения. В случае массивного поступления в ток крови необратимо активированных тромбоцитов выявляется достоверное снижение агрегации тромбоцитов со всеми индукторами. Микроскопия в этом случае позволяет выявить большое количество деформированных тромбоцитов.
Стимуляторы тромбоцитов можно разделить на слабые и сильные.
К слабым стимуляторам относятся АДФ, адреналин, вазопрессин, серотонин. Передача сигнала от рецепторов этих веществ проходит стадию усиления внутри клетки через дополнительный этап образования продуктов тромбоксано-вого завершения и секреции хранимых в грану-
Рис. 27. Стадии контактной активации тромбоцитов: А - неактивный тромбоцит (дискоцит, пластинка); Б - тромбоциты в обратимой стадии контактной активации (шаровидные формы с псевдоподиями); В - тромбоцит в необратимой стадии адгезии (распластанная форма без внутреннего содержимого - «тень тромбоцита»)
лах активных компонентов. При исследовании агрегации тромбоцитов в присутствии слабых стимуляторов на агрегатограммах кривая имеет двухступенчатую форму, что обусловлено усилением агрегации после выделения содержимого пулов хранения (рис. 28).
Сильные стимуляторы тромбоцитов - коллаген, тромбин, большие дозы АДФ - непосредственно после мембранной стимуляции приводят к необратимой активации.
В табл. 5 представлены наиболее важные активаторы тромбоцитов. Часть из них присутствует в подпороговых концентрациях в интактной плазме и избирательно накапливается в зоне повреждения сосудов; другие появляются в системе циркуляции при активации системы свертывания крови в физиологических или патологических условиях. Некоторые факторы выделяются из самих тромбоцитов (АДФ, серотонин, адреналино-подобные субстанции, фактор Виллебранда).
Рис. 28. Типы агрегатограмм. V пациентов при стимуляции агрегации адреналином в дозе 10 мкмоль/л в 83% случаев наблюдается двухфазная агрегация тромбоцитов, в 13% случаев - необратимая агрегация и в 4% - после начальной агрегации наблюдается дезагрегация (собственные данные)