- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
афибриногенемия);
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
качественные изменения молекулы фибрино гена (дисфибриногенемия);
присутствие физиологических (гепарин) и патологических (ПДФ, моноклональные бел ки) ингибиторов тромбина и фибринообра- зования;
наличие парапротеинемии, уремии, в некото рых случаях волчаночных антикоагулянтов. Пределы нормальных значений ТВ зависят от
условий постановки метода и должны определяться в каждой лаборатории самостоятельно. Тест не стандартизован, в разных лабораториях могут ис-
пользоваться разные концентрации тромбина. Тест может выполняться в модификациях, в частности после нейтрализации гепарина протамин-сульфатом. Тест практически не пригоден для мониторинга за лечением гепарином или гирудином, так как результаты зависят от состояния системы фибриноген-фибрин, кроме того, ТВ характеризуется очень малым временным интервалом. Результаты во многом зависят от того, на каком ко-агулометре проводилось исследование - механическом или оптическом, но в любом исполнении характеризуются низкой воспроизводимостью.
Рептилазное время (батроксобиновое время)
Батроксобин (или рептилаза) - тромбинопо-добная протеаза из яда щитомордника обыкновенного, которая способна вызывать переход фибриногена в фибрин. Рептилаза отщепляет от фибриногена только фибринопептид А, что отличает ее от действия тромбина, который, кроме фибрино-пептида А, отщепляет от фибриногена еще и фибринопептид В (рис. 101) и активирует факторы V, VIII, XIII. Рептилаза не подавляется антитромбином, поэтому этот тест может использоваться для оценки полимеризации мономеров фибрина в присутствии гепарина. Рептилазное время часто определяют одновременно с ТВ (табл. 22).
Таблица 22
Тромбиновое и рептилазное время при различных состояниях
Нормальные значения рептилазного времени устанавливаются в каждой лаборатории, так как показатель зависит от реагентной и приборной
базы. Рептилазное время удлиняется при афибри-ногенемии и при некоторых формах дисфибри-ногенемии, часто не параллельно ТВ и в присутствии относительно высоких концентраций ПДФ (при гиперфибринолизе).
Рис. 101. Принцип и влияние факторов при постановке тестов тромбиновое время (ТВ) и рептилазное время.
Тромбин оказывает комплексный эффект, рептилаза отщепляет от фибриногена только фибринопептид А (ФПА), На ТВ активно влияет АТ-гепарин, на рептилазное время гепарин не влияет, ПДФ за счет ингибирования полимеризации фибрин-мономеров удлиняют как ТВ, так и рептилазное время
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Отдельные факторы гемостаза
В случае обнаружения патологических изменений АЧТВ и/или ПВ необходимо проводить дополнительные исследования с целью выяснения причины этих отклонений. Несмотря на то что за последнее время для определения отдельных факторов гемостаза были разработаны методы с использованием хромогенных субстратов (амидолитические методы), многие лаборатории продолжают пользоваться коагуляционными технологиями с использованием контрольных плазм, обедненных по определенному фактору. Дефицитные плазмы получают: 1) путем имму-носорбции отдельных факторов с добавлением других факторов, 2) от доноров, больных гемофилией с недостаточностью одного из факторов свертывания. Важнейшими качественными критериями наборов с дефицитной плазмой являются очень низкий или неопределяемый уровень од-
ного фактора, высокий уровень других факторов, наличие в наборе калибраторов с дробным содержанием фактора, чтобы можно было построить калибровочную кривую как в зоне с нормальным, так и патологическим содержанием фактора. Для получения калибровочной кривой возможно разведение калибраторов. Ведущие мировые производители выпускают калибраторы, тестированные относительно стандартов ВОЗ (там, где они имеются). Следует подчеркнуть, что далеко не любая комбинация дефицитной плазмы и тест-наборов на ПВ или АЧТВ дают схожие результаты, поэтому следует пользоваться рекомендациями фирм-производителей дефицитных плазм и тест-наборов. Качество дефицитной плазмы и чувствительность реагентов имеют существенное значение в определении дефицита факторов в клинике.
Референтные диапазоны содержания факторов
В табл. 23 приведены референтные диапазоны активности факторов гемостаза в плазме и заболевания, при которых наблюдаются снижение или увеличение этих факторов. Для большинства факторов нормальный диапазон активности составляет 70-130%, для факторов V и VIII диапазон шире. Обычно умеренное снижение факторов (ниже нормального диапазона), так же как гетерозиготное носительство дефицита фактора, не сопровождается кровотечениями, однако при массивных оперативных вмешательствах или нарушениях функции тромбоцитов это может быть решающим моментом развития геморрагического синдрома. Количественная характеристика факторов является значимой для диагностики гемофилии и лечения с использованием гемоконцентратов. Содержание факторов свертывания крови важно знать перед операцией у больных с заболеваниями печени, злокачественными опухолями, сепсисом, нефротическим синдромом, у пациентов, принимающих антикоагулянты непрямого действия, так как оператив-
ное вмешательство, особенно обширное, в этих случаях может привести к дополнительному потреблению проблемных факторов и развитию кровотечения. Технологией с использованием дефицитных плазм определяются все факторы, за исключением фибриногена и фактора XIII. Эта технология представлена в многочисленных пособиях по исследованию факторов гемостаза, поэтому в данной книге воспроизводиться не будет.
В последние несколько лет появился интерес к выявлению случаев повышения содержания отдельных факторов гемостаза, что объясняется обнаружением хотя и относительно невысокой, но достоверной корреляции между повышенным содержанием факторов II, VII, VIII, IX, XI и увеличенным риском тромбозов. Повышение активности факторов может быть зарегистрировано коагуляционными методами с применением технологии значительного разведения плазмы или методами с использованием хромогенных субстратов.
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Таблица 23
Диапазоны активности факторов гемостаза в плазме и клинико-диагностическое значение
изменения активности факторов
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Принцип дифференцирования истинного дефицита факторов и действия ингибиторов
Удлинение АЧТВ и/или ПВ может быть вызвано дефицитом факторов свертывания или присутствием ингибиторов, в частности аутоантител, волчаночного антикоагулянта и др. Для дифференцирования дефицита факторов свертывания от присутствия специфического ингибитора или волчаночного антикоагулянта необходимо провести скрининговое исследование (количество тромбоцитов, АЧТВ, ПТ), исследование коррекции активности факторов или скрининговых тестов при смешивании тестируемой плазмы с нормальной, контрольной плазмой и тест разведения. Особенности проведения скрининговых тестов были описаны выше.
Исследование коррекции активности факторов свертывания проводится путем смешивания иссле-
дуемой плазмы с контрольной нормальной плазмой. Соотношения компонентов могут быть различными. Чаще применяется смешивание 1:1 (1 часть исследуемой плазмы / 1 часть контрольной), это соотношение удобно для подсчета и обладает неплохой чувствительностью. При низкой активности ингибитора можно использовать соотношение: 2 части исследуемой плазмы / 1 часть контрольной. При высокой активности можно использовать соотношение 1:4 и более и по степени коррекции косвенно судить об активности ингибитора.
После смешивания необходимо проводить тесты немедленно и через 1 час инкубации, что позволяет определить характер ингибитора (табл. 24).
Для более точной дифференциальной диагностики между истинным и вторичным дефицитом
Дифференциальная диагностика врожденного дефицита факторов VIII и IX, специфического ингибитора и волчаночного антикоагулянта
Таблица 24
можно провести пробу с разведением, по крайней мере, до 3 разных концентраций. Пробы с дефицитом показывают при разведении одинаковый расчетный процент фактора в цельной плазме. Пробы, в которых присутствует ингибитор, при разведении показывают относительное увеличение фактора, что связано с диссоциацией
Рис. 102. Метод разведения пробы позволяет различить истинный дефицит фактора и его ингибирование.
При истинном дефиците разведение не меняет относительной активности фактора, а при подавлении активности фактора ингибитором разведение сопровождается относительным повышением активности фактора
комплекса фактор-ингибитор и освобождением фактора из блокированного состояния (рис. 102).
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Определение фибриногена
Определение фибриногена - один из рутинных тестов коагулограммы, выполняемый разными методами.
Определение по Клауссу
Определение фибриногена по Клауссу считается наиболее адекватным тестом, выполняется на коагулометрах. Он основан на определении времени выпадения сгустка при добавлении очень высокой концентрации тромбина к разбавленной в 10-20 раз плазме. При этом логарифм времени выпадения сгустка прямо пропорционален логарифму концентрации фибриногена. В этих условиях критической для свертывания становится концентрация фибриногена. Калибровочная кривая показывает укорочение времени свертывания при увеличении концентрации фибриногена. Если время свертывания очень короткое (<5 с), то тест проводится на разведенной плазме. Гепарин не оказывает влияния на результаты определения фибриногена. Основными ограничениями метода определения фибриногена по Клауссу является чувствительность результатов к гипо-, дис- и гиперфибриногенемии, а также к ПДФ, которые влияют на процесс полимеризации фибрин-мономеров и могут быть причиной ложно низких результатов (рис. 103).