- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
Клинический пример 11
Больная 34 лет. Обратилась в гематологический центр 10 лет назад по поводу привычного невынашивания беременности и возникновения на ее фоне тромбозов вен нижних конечностей. Из анамнеза заболевания установлено, что на сроке 12-14 недель развился острый илеофеморальный флеботромбоз слева, по поводу которого проведена тромбэктомия, назначено лечение гепарином, непрямыми антикоагулянтами. На сроке 16-17 недель возникли схваткообразные боли внизу живота с самопроизвольным выкидышем. Две предыдущие беременности закончились выкидышами при сроке 6-8 недель. Во время четвертой беременности развился тромбоз глубоких вен бедра и голени справа, осложнившийся ТЭЛА. Беременность прервалась на сроке 12-13 недель после проведения пликации нижней полой вены. При исследовании гемостаза обнаружены:
АПТВ - 35 с (контроль 39 с), ПВ - 16 с (норма 16 с), тромбиновое время - 15 с (контроль 15 с), фибриноген - 3,5 г/л. При повторных исследованиях отмечался повышенный уровень РФМК в плазме - от 4,5 до 6,0 мг% (норма 3,5 мг%), замедление ХИ-зависимого фибринолиза от 12 до 20 минут (контроль 6 минут), высокий уровень спонтанной агрегации тромбоцитов - от 30 до 38% (контроль до 20%). Активность АТIII -120%, протеина S - 105%, протеина С при повторном определении клоттинговым методом - от 30 до 43%, при использовании хромогенных субстратов активность протеина С составила 30%. После проведенного обследования у больной вновь наступила беременность, в течение всего срока которой она получала антитромботическую терапию фраксипарином. Беременность закончилась в 39-40 недель родами здорового ребенка. Учитывая характер тромбофилии, от назначения непрямых антикоагулянтов воздержались.
Дефицит протеина s
Описания дефицита ПS, как причины тромбо-филии, появились в конце 1984 года. Наследование дефекта происходит по аутосомно-доминантному пути с неполной пенетрантностью. К настоящему времени описано более 70 генетических дефектов у пациентов с дефицитом ПS. ПS в плазме присутствует в двух видах - свободный (примерно 40% от общего) и связанный с С4-связывающим протеином (60% соответственно). Свободный ПS является ак-
тивным антикоагулянтом, его уровень коррелирует с клиническими симптомами тромбоза. Выделяют три типа дефицита ПS:
Тип I - количественное снижение ПS (про порциональное снижение активности и ан тигена ПS).
Тип II - качественный дефект (сниженная ак тивность при нормальном или непропорцио нально сниженном антигене).
Тип III - снижение свободного ПS при нор мальном общем.
Патология гемостаза
Частота дефицита ПS у больных с венозными тромбозами составляет 1-2%, в семьях с наследственной тромбофилией - 6%. Частота мутации в популяции неизвестна; по расчетам она составляет 1:33 000.
Тромбозы у пациентов с изолированным гетерозиготным носительством, как правило, впервые проявляются у взрослых. Однако сочетание дефицита ПS с другими факторами, предрасполагающими к тромбозам, приводит к более ранним эпизодам патологического тромбообразования. Гомозиготное носительство встречается чрезвычайно редко. К настоящему времени описано только 2 пациента с проявлениями, аналогичными проявлениям при гомозиготном носи-тельстве дефицита ПС. Значение гетерозиготного носительства в патологическом тромбообра-зовании изучается. По разным данным гетерозиготное носительство может увеличивать риск тромбоза в 1,5-6-10 раз. При этом основную роль играет уровень свободного ПS.
Описаны случаи появления вторичного ингибитора к протеинам С и S, которые клинически проявляются аналогичным образом. Причинами вторичного дефицита ПS могут быть заболевания печени, передозировка непрямых антикоагулянтов, дефицит витамина К, заболевания почек, коагулопатия потребления, беременность, длительные лихорадки, сопровождающиеся острофазной реакцией с повышением С4-связывающе-го протеина.
Лабораторная диагностика: исследование активности свободного ПS, антигена ПS