- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Российская медицинская академия последипломного образования
В.В. ДОЛГОВ, П.В. СВИРИН
КАФЕДРА
КЛД
Москва 2005
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
Владимир Владимирович
Заведующий
кафедрой
клинической
лабораторной
диагностики
РМАПО,
профессор.
доктор
медицинских наук
УДК 616.151.5 ББК 54.11
Д 64
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
Д64 Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нару-
шений гемостаза. - М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005. -227 с, 150 ил. ISBN 5-94789-114-Х
Павел
Вячеславович
Врач Московского
городского
гематологического
центра
Измайловской
детской
клинической
больницы,
старший научный
сотрудник
НИИ детской
гематологии
Книга подготовлена в качестве руководства по исследованию системы гемостаза в клинико-диагностических лабораториях. Оценка состояния свертывающей системы крови - одна из самых сложных диагностических задач. В настоящем пособии этот вопрос рассматривается с различных точек зрения: общих биологических закономерностей функционирования многокомпонентных систем организма, патофизиологических механизмов нарушений процесса свертывания крови, строения и функции отдельных структур и компонентов системы гемостаза, методологических подходов, приборного обеспечения, стандартизации, контроля качества и других аспектов. Изложение материала сопровождается большим количеством иллюстраций. Материал подобран на основе многолетнего опыта преподавания вопросов лабораторной диагностики нарушений гемостаза на кафедре клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования.
Книга предназначена для специалистов клинической лабораторной диагностики, врачей клинических отделений, заинтересованных в лабораторной диагностике системы гемостаза, и студентов медицинских вузов.
Основным спонсором издания книги является компания «Эко-Мед-СМ» (генеральный директор Н.А. Ворошилов), Авторы искренне благодарны компании за поддержку данного издания.
© В.В. Долгов, П.В. Свирин, 2005
© Оформление, издание ООО «Издательство «Триада», 2005
ООО «Издательство «Триада»
ИД №06059 от 16.10.01 г,
170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
тел./факс (0822) 42-90-22, 35-41-30
E-mail: triada@stels.tver.ru
Подписано к печати 11.08.2005
Формат 62x94 1/8, обрезной
Бумага мелованная
Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная Усл. печ. л. 29. Тираж 3000 экз.
Заказ 1717
Отпечатано в ООО «Тверская фабрика печати» г. Тверь, Беляковский пер., 46
Авторы признательны сотрудникам кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО и сотрудникам Измайловской детской больницы и НИИ детской гематологии за заинтересованное сотрудничество и помощь в подготовке этого издания.
ББК 54.11
ISBN 5-94789-114-Х
Список сокращений
Список сокращений
α2-АП - α2-антиплазмин
β - β-тромбоглобулин
(синоним (3-TG) Cl-Ing - ингибитор 1-го компонента
комплемента
С4-СП - С4-связывающий протеин
ELISA - Enzyme-Linked
ImmunoSorbent Assay Fl+2 - фрагменты протромбина
MCV - средний объем эритроцита
PAI - ингибитор активатора
плазминогена
PDGF - фактор роста тромбоцитов
PF4 - фактор 4 тромбоцитов
PIVKA - Proteins Induced by Vitamin К
Absence or Antagonists
(синоним - ПИВКА) pNA - паранитроанилин
RDW - red cell distribution width
(показатель анизоцитоза
тромбоцитов) TAFI - тромбин-активируемый
ингибитор фибринолиза ТХА2 - тромбоксан
t-PA - активатор плазминогена
тканевого типа u-РА - урокиназный активатор
плазминогена u-PAR - рецептор урокиназного
активатора плазминогена vWF - фактор Виллебранда
vWF:RCo - ристоцетин-кофакторная
активность фактора
Виллебранда
vWF:Ag - антиген фактора Виллебранда
vWF:CB - коллаген-связывающая
активность фактора
Виллебранда
vWF:F.VIIIB - фактор VIII связывающая
активность фактора
Виллебранда
АПС - активированный протеин С
АТШ - антитромбин III
АФА - антифосфолипидные антитела
АФС - антифосфолипидный синдром
АЧТВ - активированное частичное
тромбопластиновое время
(синоним - АПТВ) БВ - болезнь Виллебранда
ВА - волчаночный антикоагулянт
ВМК - высокомолекулярный
кининоген
ГГЦ - гипергомоцистеинемия
ГИТ - гепарин-индуцированная
тромбоцитопения
ГМК - гладкие мышечные клетки
ГП - гликопротеин (синоним - GP)
ДВС - диссеминированное
внутрисосудистое
свертывание ИВП - ингибитор внутреннего пути
(синоним - TFPI) ИЛ - интерлейкин
ИТП - иммунная
тромбоцитопеническая
пурпура
ИФА - иммуноферментный анализ
КК - калликреин
ЛВС - локализованное
внутрисосудистое свертывание
крови ЛПНП - липопротеиды низкой
плотности ЛПОНП - липопротеиды очень низкой
плотности ME - международные единицы
Список сокращений
МИЧ - международный индекс
чувствительности MHO - международное
нормализованное отношение НМГ - низкомолекулярные гепарины
(синоним - LMWH) ПS - протеин S
ПС - протеин С
ПСИ - ингибитор протеина С
(синоним - PCI) ПАП - плазмин-антиплазмин-
комплекс
ПВ - протромбиновое время
ПГ - простагландины
ПДФ - продукты деградации
фибрина/фибриногена ПИ - протромбиновый индекс
ПК - прекалликреин
ПО - протромбиновое отношение
ПТ - протромбиновый тест
РАПС - резистентность
к активированному
протеину С РФМК - растворимые
фибрин-мономерные
комплексы
СКВ - системная красная
волчанка (синоним - SLE) СФ - сфингомиелин
ТАТ - комплекс
тромбин-антитромбин ТВ - тромбиновое время
ТМ - тромбомодулин
ТФ - тканевой фактор
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной
артерии
ф. - фактор
ф.VIII:С - коагуляционная активность
фактора VIII
ф.VII - фактор коагуляции VII
ф.VIIа - активированный фактор
коагуляции VII ФВ:RСо - ристомицин-опосредованная
активность фактора
Виллебранда
ФЛ - фосфолипиды
ФМ - фибрин-мономеры
ФНО - фактор некроза опухоли
ФПА - фибринопептид А
ФПВ - фибринопептид В
ЭДТА - этилендиаминтетраацетат
Введение
Кровь - важнейшая интегрирующая система, которая обеспечивает обмен метаболитами и информацией между тканями и клетками, пластическую и защитную функции организма. Протекая по закрытому контуру, кровь контактирует со всеми органами. Общая поверхность капилляров человеческого организма составляет около 1000 м2. Многообразие и важность функций, огромная протяженность приводят к значительной уязвимости системы кровообращения. Гемостаз призван поддерживать нормальное агрегатное состояние крови. Изменения в системе гемостаза могут стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических состояний, которые возникают у пациентов с самыми разными заболеваниями. Огромное значение системы гемостаза в патогенезе заболеваний современного человека доказывается статистикой: такие гемостатические нарушения, как атеротромбоз и ДВС, являются причиной смерти более чем в половине всех случаев. Неправильно и несвоевременно диагностированные геморрагические заболевания также вносят свою печальную лепту в смертность, особенно в практике акушеров-гинекологов и педиатров. Неконтролируемое применение препаратов, прямо или косвенно воздействующих на гемостаз, может оказаться опаснее самого заболевания. Из вышесказанного следует, что лабораторная диагностика состояния системы гемостаза - важ-
нейший фактор эффективности лечения многих заболеваний и снижения смертности населения. В свою очередь, современная лабораторная диагностика основана на понимании общебиологических закономерностей функционирования системы гемостаза и выбора адекватных методов их оценки.
Исследованию гемостаза в последние годы уделяется большое внимание. Появляются новые диагностические методы, лекарственные препараты, схемы лечения больных. В то же время рутинная лабораторная практика в изучении системы гемостаза в нашей стране развивается недостаточно динамично. Необходима качественная подготовка как специалистов клинической лабораторной диагностики, так и клиницистов, для которых проблемы свертывания крови зачастую остаются «камнем преткновения».
Настоящая книга подготовлена совместно специалистом по клинической лабораторной диагностике и врачом-гемостазиологом. Надеемся, что изложенный материал, который во многом включил собственные навыки, умения, клинический опыт лечения детей с гемостазиологической патологией и многолетние навыки преподавания вопросов нарушения свертывания крови, будет полезен как врачам клинической лабораторной диагностики, так и врачам-клиницистам.
Ваши мнения о книге просим присылать по электронному адресу kafedra-kdl@list.ru.
Характеристика системы гемостаза